評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總是依次為5、4、3、2、1分
主要意見：
1、 寫作業(yè)速度很慢，時(shí)間拖得很長
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
2、 寫字時(shí)，偏旁部首經(jīng)常張冠李戴、左右顛倒
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
3、 經(jīng)常提筆忘字，對文字的記憶能力差
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
4、 寫字時(shí)經(jīng)常筆順顛倒，筆畫不正確
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
5、 寫字時(shí)，看一眼寫一筆
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
6、 朗讀時(shí)常增字、漏字，或忽略句點(diǎn)、逗點(diǎn)
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
7、 做算術(shù)題時(shí)，經(jīng)常忘記計(jì)算過程中的進(jìn)位或錯(cuò)位
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
8、 對某些事情的記憶能力強(qiáng)，對讀、寫、算的記憶力弱
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
9、 說話時(shí)言語缺乏組織，句型過分簡單，邏輯性不足
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
10、 朗讀時(shí)速度忽快忽慢，停頓次數(shù)過多
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
11、 朗讀時(shí)一個(gè)字一個(gè)字地讀，速度很慢
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
12、 詞匯比較貧乏，表達(dá)能力較差
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
13、 閱讀時(shí)，需要用手指幫助知識(shí)文字方向
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
14、 寫作文感到困難，不知如何組織文字
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
15、 語言發(fā)展比同齡兒童慢，說話比較幼稚
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
16、 不懂得同齡伙伴之間的游戲規(guī)則，同伴不愿意和他一起玩
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
17、 只顧自己活動(dòng)，無視教師或家長的指令
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
18、 第和陌生小朋友交往時(shí)畏縮不前
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
19、 同伴關(guān)系較差，經(jīng)常和同伴發(fā)生爭吵
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
20、 不喜歡參加集體活動(dòng)
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
21、 喜歡和比他年幼的兒童玩耍
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
22、 很會(huì)朗讀，但是對內(nèi)容卻一知半解
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
23、 很會(huì)背誦，但是背誦后卻一問三不知
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
24、 對數(shù)學(xué)應(yīng)用題感到十分困難，不解題意
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
25、 注意力比較短暫
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
26、 容易出現(xiàn)紀(jì)律行為方面的問題
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
27、 寫作業(yè)時(shí)很容易分心
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
28、 有時(shí)說謊
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
29、 好動(dòng)，坐不住
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
30、 比較調(diào)皮，喜歡捉弄?jiǎng)e人
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
31、 容易沖動(dòng)，控制情緒能力較差
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
32、 小動(dòng)作比較多
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
33、 跑步姿熱怪異，動(dòng)作不協(xié)調(diào)
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
34、 平時(shí)好動(dòng)，但是，運(yùn)動(dòng)技巧卻不佳
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
35、 走路姿勢難看，常常摔跤
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
36、 容易打翻東西，弄臟或損壞衣物或作業(yè)本
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
37、 對前后.左右.上下等方位很難辨別
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
38、 握筆姿勢怪異或錯(cuò)誤
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
39、 時(shí)間知覺較差或無法說出當(dāng)前時(shí)間
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
40、 寫字太小，不易分辨
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
41、 閱讀或?qū)懽謺r(shí)，經(jīng)常前后顛倒
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
42、 寫字象畫畫一樣
A、 從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
43、 由于忽視細(xì)節(jié)或粗心，在學(xué)校作業(yè)或其他活動(dòng)中常犯些粗心的錯(cuò)誤
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
44、 很難在某件事情或活動(dòng)上專注較長時(shí)間
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
45、 別人對他說話時(shí)，他好象沒注意聽
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
46、 沒有按照指示做事.沒做作業(yè)或指定的事情（不是由于故意反抗或不理解指示）
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
47、 很難將作業(yè)或事情做得井井有條
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
48、 經(jīng)常躲避.很不喜歡或不愿做需要持久毅力才能完成的事（如學(xué)校功課或家庭作業(yè)）
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
49、 經(jīng)常丟失上課或活動(dòng)時(shí)的必需品，如作業(yè)本.鉛筆.課本.玩具或工具
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
50、 容易因?yàn)榕赃叢幌喔傻氖挛锒中?/p>
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
51、 在日常生活中常表現(xiàn)出丟三忘四的現(xiàn)象
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
52、 在座椅上，手腳總是動(dòng)來動(dòng)去，或身體扭來扭去
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
53、 .在上課時(shí)擅自離開座位，或在要求他坐好的時(shí)候坐不住
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
54、 在不適當(dāng)?shù)臅r(shí)間或場合，過度地跑.跳或爬，例如吃飯時(shí)間，在圖書館等（對于青年來說指主觀上靜不下來的感覺）
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
55、 很難地玩，或從事閑暇活動(dòng)
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
56、 精力充沛，好象裝了馬達(dá)一樣地動(dòng)個(gè)不停
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
57、 說話過多
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
58、 在別人還沒說完問題前，就脫口亂答
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
59、 沒有耐心排隊(duì)等待
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
60、 打斷或攪擾別人，比如打斷別人的談話或游戲
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
61、 一件事情還沒做完就換另一件事
A、從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
62、 不考慮后果做一些危險(xiǎn)莽撞的事（不是為了找刺激），比如沒看汽車就沖過馬路
A、 從不 B、很少 C、偶爾 D、經(jīng)常 E、總是
視知覺能力：1-8題32分以上優(yōu)秀；24分以上較好；16分以上中等；16以下差。
言語能力：9-15題28分以上優(yōu)秀；21分以上較好；14分以上中等；14以下差。
社交能力：16-21題24分以上優(yōu)秀；18分以上較好；12分以上中等；12以下差。
理解能力：22-25題16分以上優(yōu)秀；12分以上較好；8分以上中等；8分以下差。
行為問題：26-32題28分以上優(yōu)秀；21分以上較好；14分以上中等；14以下差。
大運(yùn)動(dòng)：33-37題20分以上優(yōu)秀；15分以上較好；10分以上中等；10以下差。
精細(xì)動(dòng)作：38-42題：20分以上優(yōu)秀；15分以上較好；10分以上中等；10以下差。
注意分散：43-51題：36分以上優(yōu)秀；27分以上較好；18分以上中等；18以下差；
多動(dòng)-沖動(dòng)行為：52-62題44分以上優(yōu)秀；33分以上較好；22分以上中等；22以下差。
