姓名

性別

身份

證號

全國統(tǒng)一學籍號

原學校

年級

班級

戶籍地址

申請地居住

地址

父親姓名

父親工作單位

聯(lián)系電話

母親姓名

母親工作單位

聯(lián)系電話

申

請

原

因

〇回戶籍所在地小升初。

〇父母在申請地經(jīng)商，要求隨遷就讀。

〇父母在申請地務(wù)工，要求隨遷就讀。

〇其他原因，要求異地就讀。

家長簽名：

年月日

原就讀地學籍管理室意見

申請地學籍室意見

（蓋章）：

年月日

（蓋章）：

年月日

備

注

（1）該學生要求來申請地小升初，鑒于全國統(tǒng)一學籍管理系統(tǒng)，后續(xù)需辦理學籍轉(zhuǎn)移手續(xù)。請兩地學籍管理部門審查是否同意辦理該生學籍轉(zhuǎn)移，此表報名時交申請地招生部門核驗，否則招生部門不予審核確認該生的報名申請。

（2）入學后學籍部門憑此表在《全國中小學學籍管理系統(tǒng)》中辦理學生學籍轉(zhuǎn)移手續(xù)。

（3）本表一式三份，原就讀地學籍管理室一份，申請地學籍室一份，家長