姓   名

性別

出  生

年 月 日

民族

身份證號(hào)

區(qū)塊代碼

戶籍地址

（按戶口填）

家庭住址

（按房產(chǎn)證填）

監(jiān)護(hù)

人情況

稱  呼

姓  名

身份證號(hào)

工作單位

電話號(hào)碼

父  親

母  親

本

人

簡(jiǎn)

歷

起止年月

在何校讀幾年級(jí)

證明人

提供材料情況

戶籍

材料

〇與父母一致

〇本區(qū)城區(qū)戶籍  〇本區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)戶籍    〇區(qū)外戶籍 

〇與父母不一致

〇本區(qū)城區(qū)戶籍  〇本區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)戶籍   〇區(qū)外戶籍 

住房

材料

〇學(xué)生戶籍與房產(chǎn)地址一致

〇提供父母（或本人）的房產(chǎn)  〇提供祖（外祖）父母的房產(chǎn) 〇提供親戚的房產(chǎn)  〇提供公租房  〇提供私租房

〇學(xué)生戶籍與房產(chǎn)地址不一致

〇提供父母（或本人）的房產(chǎn)  〇提供祖（外祖）父母的房產(chǎn) 〇提供親戚的房產(chǎn)  〇提供公租房  〇提供私租房

對(duì)照《吉州區(qū)義務(wù)教育學(xué)校招生學(xué)生分類排序細(xì)則》屬于    類的序號(hào)

                   （以上內(nèi)容由學(xué)生家長(zhǎng)填寫）

一年級(jí)學(xué)籍地址

現(xiàn)學(xué)籍地址

全國(guó)統(tǒng)一學(xué)籍號(hào)

學(xué)校確定的類別序號(hào)

  學(xué)校確定的家庭住址區(qū)塊代碼

學(xué)校審查意見(jiàn)

                                        （學(xué)校蓋章）

班主任教師：         校長(zhǎng)：              年   月   日

審查錄取組確定的類別序號(hào)

最終確定的家庭住址區(qū)塊代碼

審查錄取組

   處理意見(jiàn)

   負(fù)責(zé)人：                 年    月    日