肝硬化

肝硬化	西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制	★
	中醫(yī)病因病機(jī)	★★
	臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥	★
	實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查	★
	診斷與鑒別診斷	★★
	西醫(yī)治療	★
	中醫(yī)辨證論治	★★★

　　西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制

　　病因

　　我國(guó)以病毒性肝炎所致的肝硬化為主，西方國(guó)家以慢性酒精中毒多見(jiàn)。

　　發(fā)病機(jī)制

　　中醫(yī)病因病機(jī)

　　本病病變臟腑在肝，與脾、腎密切相關(guān);初起在肝脾，久則及腎�；�本病機(jī)為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停腹中;病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。

　　臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

　　肝功能代償期

　　臨床癥狀較輕，且缺乏特異性，體征多不明顯，可有肝腫大及質(zhì)地改變，部分有脾腫大、肝掌和蜘蛛痣。肝功能正�；蛴休p度異常。

　　肝功能失代償期

　　1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)

　　(1)全身癥狀

　　(2)消化道癥狀

　　(3)出血傾向及貧血

　　(4)內(nèi)分泌紊亂

　　2.門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

　　(1)脾腫大：主要由于門(mén)靜脈壓增高后脾臟慢性淤血，脾索纖維組織增生所致。

　　(2)側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放：臨床上三大重要的側(cè)支開(kāi)放為食管下段與胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張。

　　(3)腹水：是肝硬化代償功能減退最突出的體征。其發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，最基本因素是門(mén)靜脈高壓、肝功能障礙、血漿膠體滲透壓降低等。

　　(三)并發(fā)癥

　　上消化道出血 是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

　　肝性腦病 是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦是最常見(jiàn)的死亡原因。

　　感染 自發(fā)性腹膜炎

　　原發(fā)性肝癌

　　肝腎綜合征

　　電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

　　實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

　　血常規(guī)

　　尿常規(guī)

　　肝功能試驗(yàn)

　　腹水檢查

　　影像學(xué)檢查

　　內(nèi)鏡檢查

　　腹腔鏡檢查

　　肝活組織檢查 有確診價(jià)值，尤其適用于代償期肝硬化的早期診斷、肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別及鑒別診斷有困難的其他情況者。

　　診斷與鑒別診斷

　　診斷依據(jù)

　　1.主要指征 ①內(nèi)鏡或食道吞鋇X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張。②B超提示肝回聲明顯增強(qiáng)、不均、光點(diǎn)粗大;或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈鋸齒狀;或門(mén)靜脈內(nèi)徑>13mm;或脾臟增大，脾靜脈內(nèi)徑>8mm。③腹水伴腹壁靜脈怒張。④CT顯示肝外緣結(jié)節(jié)狀隆起，肝裂擴(kuò)大，尾葉/右葉比例>0.05，脾大。⑤腹腔鏡或肝穿刺活組織檢查診為肝硬化。以上除⑤外，其他任何一項(xiàng)結(jié)合次要指征可以確診。

　　2.次要指征 ①化驗(yàn)：一般肝功能異常(A/G倒置、蛋白電泳A降低、γ-G升高、血清膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等)，或HA、PⅢP、MAO、ADA、AN增高。 ②體征：肝病面容(臉色晦暗無(wú)華)，可見(jiàn)多個(gè)蜘蛛痣，色暗，肝掌，黃疸，下肢水腫，肝臟質(zhì)地偏硬，脾大，男性*發(fā)育。以上化驗(yàn)及本征所列，不必悉具。

　　西醫(yī)治療

　　1.一般治療

　　2.藥物治療

　　3.腹水的治療

　　4.并發(fā)癥的治療

　　中醫(yī)辨證論治

　　氣滯濕阻證

　　證候：腹大脹滿(mǎn)，按之軟而不堅(jiān)，脅下脹痛，飲食減少，食后脹甚，得噯氣或矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。

　　治法：疏肝理氣，健脾利濕。

　　方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。

　　寒濕困脾證

　　證候：腹大脹滿(mǎn)，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，怯寒懶動(dòng)，精神困倦，脘腹痞脹，得熱則舒，食少便溏，小便短少，舌苔白滑或白膩，脈緩或沉遲。

　　治法：溫中散寒，行氣利水。

　　方藥：實(shí)脾飲加減。

　　濕熱蘊(yùn)脾證

　　證候：腹大堅(jiān)滿(mǎn)，脘腹撐急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目肌膚發(fā)黃，小便短黃，大便秘結(jié)或溏滯不爽，舌紅，苔黃膩或灰黑，脈弦滑數(shù)。

　　治法：清熱利濕，攻下逐水。

　　方藥：中滿(mǎn)分消丸合茵陳蒿湯加減。

　　肝脾血瘀證

　　證候：腹大脹滿(mǎn)，脈絡(luò)怒張，脅腹刺痛，面色晦暗黧黑，脅下癥塊，面頸胸壁等處可見(jiàn)紅點(diǎn)赤縷，手掌赤痕，口干不欲飲，或大便色黑，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈細(xì)澀。

　　治法：活血化瘀，化氣行水。

　　方藥：調(diào)營(yíng)飲加減。

　　脾腎陽(yáng)虛證

　　證候：腹大脹滿(mǎn)，形如蛙腹，朝寬暮急，神疲怯寒，面色蒼黃或白，脘悶納呆，下肢浮腫，小便短少不利，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無(wú)力。

　　治法：溫腎補(bǔ)脾，化氣利水。

　　方藥：附子理中湯合五苓散加減。

　　肝腎陰虛證

　　證候：腹大脹滿(mǎn)，甚或青筋暴露，面色晦滯，口干舌燥，心煩失眠，牙齦出血，時(shí)或鼻衄，小便短少，舌紅絳少津，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。

　　治法：滋養(yǎng)肝腎，化氣利水。

　　方藥：一貫煎合膈下逐瘀湯加減。

例題 　　 某男，43歲。診斷為肝硬化8年，現(xiàn)腹大脹滿(mǎn)，脈絡(luò)怒張，脅腹刺痛，面色晦暗黧黑，脅下癥塊，手掌赤痕，口干不欲飲，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。治療應(yīng)選用 　　 A.調(diào)營(yíng)飲加減 　　 B.一貫煎合膈下逐瘀湯加減 　　 C.中滿(mǎn)分消丸 　　 D.柴胡疏肝散 　　 E.血府逐瘀湯
	『正確答案』A