建立分級(jí)診療制度是從根本上緩解看病難、看病貴的基礎(chǔ)性制度設(shè)計(jì)，事關(guān)醫(yī)改成敗。然而，長(zhǎng)久以來(lái)，如何推進(jìn)分級(jí)診療制度的落地，并沒(méi)有明晰的答案和路徑。

　　如何借助信息化手段創(chuàng)新發(fā)展智慧醫(yī)療，通過(guò)建立分級(jí)診療體系的方式*“看病繁”“看病難”問(wèn)題？醫(yī)療體制改革中，如何從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”難題？3月30日，《中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)》記者深入杭州對(duì)特色醫(yī)改項(xiàng)目做法和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了深入調(diào)研。

　　杭州市衛(wèi)生計(jì)生委黨委書(shū)記、主任滕建榮表示，該市以醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)和醫(yī)療資源“雙下沉，兩提升”為載體，探索建立分級(jí)診療制度的杭州路徑，目前，初步構(gòu)建了城區(qū)二級(jí)（即省市級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兩個(gè)層級(jí)）、農(nóng)村三級(jí)（即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院、省市級(jí)醫(yī)院三個(gè)層級(jí)）的層次清晰、定位明確的分級(jí)診療體系。

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　　據(jù)記者了解，杭州醫(yī)改成效明顯的一個(gè)重要原因是政府拿出“真金白銀”來(lái)支持。數(shù)據(jù)顯示，2013年該市本級(jí)財(cái)政預(yù)算醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出17.44億元，2016年該項(xiàng)支出預(yù)算增長(zhǎng)到21.16億元。

　　抓住“牛鼻子 ”

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會(huì)委員吳明表示，現(xiàn)在分級(jí)診療的難點(diǎn)在于大醫(yī)院不愿意放，基層醫(yī)院積極性不夠高，不愿意接，基層能力也有問(wèn)題，接不住，所以分級(jí)診療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)確實(shí)面臨了很大挑戰(zhàn)。

　　事實(shí)上，杭州市是我國(guó)早探索社區(qū)醫(yī)療模式的城市，截止到2016年12月底，杭州主城區(qū)已經(jīng)完成“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”簽約人數(shù)78.5萬(wàn)人，實(shí)現(xiàn)簽約人口達(dá)戶籍人口30%的目標(biāo)。

　　據(jù)記者了解，該市居民醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)費(fèi)為每月10元，全年共計(jì)120元，而簽約對(duì)象僅承擔(dān)10%，可以通過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年資金進(jìn)行支付或直接現(xiàn)金支付，市財(cái)政承擔(dān)25%，區(qū)財(cái)政承擔(dān)65%。60歲及以上居民、困難群體、持有殘疾證人員以及優(yōu)撫對(duì)象等人群實(shí)行免收簽約服務(wù)費(fèi)個(gè)人承擔(dān)部分的優(yōu)惠政策。

　　杭州市衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生和婦幼保健處處長(zhǎng)周華介紹， 簽約居民選擇社區(qū)首診可享受相應(yīng)的醫(yī)保優(yōu)惠政策。市級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員簽約后門診醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)下降300元；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員簽約后，除門診醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)下降300元外，通過(guò)簽約轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院產(chǎn)生的診治費(fèi)用按社區(qū)報(bào)銷比例直接結(jié)算。

　　“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展簽約服務(wù)后，其上門診療服務(wù)人次數(shù)納入有效門診服務(wù)人次統(tǒng)計(jì)范圍，根據(jù)工作量相應(yīng)增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保年度經(jīng)費(fèi)總額。”周華表示，而簽約居民的義務(wù)就是除了急診外，就是確保首診在社區(qū)，這解決了分級(jí)診療“患者愿意去”的難題。

　　吳明認(rèn)為,杭州抓住了分級(jí)診療這個(gè)牛鼻子，解決問(wèn)題的路徑非常清楚。第一，通過(guò)公立醫(yī)院的綜合改革“五環(huán)聯(lián)動(dòng)”，讓大醫(yī)院愿意放。第二，怎么讓基層接得��？采取醫(yī)聯(lián)體的方式，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉，下沉到基層，提高基層的服務(wù)能力，這樣能夠接得住。第三，采取了一些改革，比如說(shuō)基層的醫(yī)務(wù)人員的薪酬改革，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，這樣提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性，他們有動(dòng)力接，愿意接。

　　據(jù)滕建榮介紹，該市近兩年通過(guò)績(jī)效考核，參與簽約的全科醫(yī)生年收入增長(zhǎng)在2萬(wàn)~10萬(wàn)左右，有一批優(yōu)秀的社區(qū)全科醫(yī)生年收入在20萬(wàn)元以上，穩(wěn)定了基層醫(yī)療衛(wèi)生人員，實(shí)現(xiàn)了被動(dòng)開(kāi)展服務(wù)向主動(dòng)服務(wù)的轉(zhuǎn)變，特別是在基層職稱晉升中增加了簽約服務(wù)工作情況，導(dǎo)向作用起到了良好的激勵(lì)效果。

　　數(shù)據(jù)顯示,該市的分級(jí)診療的成效越來(lái)越明顯。從簽約居民的診療情況看，2016年簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的就診率達(dá)到了64.67%，轉(zhuǎn)診到省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例控制在12.04%，從市醫(yī)保數(shù)據(jù)分析2016年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保簽約人群社區(qū)就診率為63.36%，遠(yuǎn)高于不簽約人群48.50%的社區(qū)就診率，充分體現(xiàn)了簽約服務(wù)在促進(jìn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的成效。

　　另一方面，從各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次情況看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診人次增長(zhǎng)幅度高于市級(jí)醫(yī)院；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門急診人次增長(zhǎng)幅度也超過(guò)了區(qū)、縣級(jí)醫(yī)院的增長(zhǎng)幅度，而且市醫(yī)保基金支出2016年也開(kāi)始出現(xiàn)了增幅下降趨勢(shì)。

　　2016年11月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委新聞發(fā)布會(huì)上首次介紹了杭州市的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，該市醫(yī)養(yǎng)護(hù)簽約服務(wù)推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)、信息化助推改善醫(yī)療服務(wù)等兩項(xiàng)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)作為國(guó)務(wù)院醫(yī)改典型被中辦、國(guó)辦轉(zhuǎn)發(fā)并向全國(guó)推廣。

　　*“以藥養(yǎng)醫(yī)”難題

　　記者在杭州實(shí)地采訪發(fā)現(xiàn)，杭州醫(yī)改成效明顯的一個(gè)重要原因是政府拿出“真金白銀”來(lái)支持。

　　滕建榮對(duì)此表示，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是以往政府給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策，但“以藥養(yǎng)醫(yī)”出現(xiàn)了很多弊病，所以要改革，政府就理應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，這就要補(bǔ)償投入。醫(yī)院是不能靠15%的藥品差價(jià)生存的，而要靠醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)所得，這時(shí)候財(cái)政對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償是非常重要的。

　　據(jù)了解，2014年4月，杭州市開(kāi)展了以實(shí)施藥品零差率、破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)和改革支付方式為切入點(diǎn)的公立醫(yī)院綜合改革，公立醫(yī)院從此取消藥品加成，藥品實(shí)現(xiàn)“零差率”銷售。

　　滕建榮認(rèn)為，現(xiàn)在總體上中國(guó)公立醫(yī)院的價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制沒(méi)有到位，現(xiàn)正在做騰籠換鳥(niǎo)，讓藥品價(jià)格繼續(xù)降下來(lái)，耗材價(jià)格也繼續(xù)降下來(lái)，騰出來(lái)的空間要體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和報(bào)酬，而且要讓醫(yī)保報(bào)銷，如果只讓老百姓(42.770, -0.81, -1.86%)承擔(dān)，那么醫(yī)患矛盾會(huì)增加。

　　從杭州的情況看，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還不能彌補(bǔ)取消以藥補(bǔ)醫(yī)后的差價(jià)，從這個(gè)角度講，該市許多公立醫(yī)院是虧損的，政府通過(guò)基本公共服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)、設(shè)備投入等進(jìn)行彌補(bǔ)。

　　據(jù)滕建榮介紹，杭州市在兼顧醫(yī)療服務(wù)成本和政府補(bǔ)助基礎(chǔ)上，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，適當(dāng)提高手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)（含藥事服務(wù)費(fèi)）等，合理體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值。該市除落實(shí)醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、信息化建設(shè)、公共衛(wèi)生任務(wù)等補(bǔ)助政策外，專門設(shè)立取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”專項(xiàng)資金，彌補(bǔ)市級(jí)醫(yī)院實(shí)施藥品零差率銷售后減少的收入，確保通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和增加財(cái)政投入，使公立醫(yī)院取消以藥養(yǎng)醫(yī)后的綜合彌補(bǔ)率達(dá)到92%。

　　杭州市歷年財(cái)政預(yù)算報(bào)告顯示,2013年市本級(jí)財(cái)政預(yù)算醫(yī)療衛(wèi)生支出為17.44億元;2014年市本級(jí)該項(xiàng)支出為18.82億元,2015年市本級(jí)該項(xiàng)支出20.19億元,其中對(duì)公立醫(yī)院支出7.93億元，增長(zhǎng)34.3%；2016年該項(xiàng)支出預(yù)算為21.16億元，增長(zhǎng)4.8%,其中對(duì)公立醫(yī)院支出8.36億元，增長(zhǎng)5.3%。

　　本報(bào)記者梳理發(fā)現(xiàn)，2016年杭州市人口變動(dòng)抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報(bào)顯示,2016年末，該市常住人口為918.8萬(wàn)人，每百萬(wàn)人口財(cái)政投入約為2.3億元，遠(yuǎn)高于南京市的1.53億元和福州市的1.09億元。

　　患者滿意度第三方測(cè)評(píng)結(jié)果顯示，2014年和2015年群眾對(duì)市級(jí)醫(yī)院總體滿意率穩(wěn)定在97.5%以上，較改革前提高1.5個(gè)百分點(diǎn)。2012年以來(lái)，杭州市政府征集到的社會(huì)評(píng)價(jià)意見(jiàn)中針對(duì)衛(wèi)生行業(yè)的負(fù)面評(píng)價(jià)意見(jiàn)逐年減少。杭州市衛(wèi)生計(jì)生委在全市71個(gè)參加考評(píng)的市直部門中，原先排名一直靠后、甚至墊底，近幾年的排名穩(wěn)步提高，已經(jīng)連續(xù)3年獲評(píng)綜合考評(píng)滿意單位，并且在2014年度和2015年度獲得第二名和第四名的歷史好成績(jī)。

　　全國(guó)政協(xié)原委員馮世良曾表示，政府對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的投入是新醫(yī)改的生命線，它的成功與否不在醫(yī)院，不在醫(yī)生，不在病人，而在政府。