萍鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法
　　第一章　　總　　則
　　第一條為提高全區(qū)農(nóng)村人口素質(zhì)，保障農(nóng)民健康水平，緩解因病致貧、因病返貧，促進(jìn)全區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的通知》（贛衛(wèi)基層字[2014]29號(hào)）文件精神，并結(jié)合我區(qū)實(shí)際、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定本實(shí)施辦法。
　　第二條全區(qū)轄區(qū)內(nèi)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民適用本辦法。
　　第三條堅(jiān)持以家庭為單位自愿參加的原則，以為民、利民、便民為出發(fā)點(diǎn)，努力提高參合農(nóng)民的受益水平。

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　　第四條堅(jiān)持以收定支、略有結(jié)余的原則，合理規(guī)避透支風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮基金效益。
　　第五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主，實(shí)施門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌有效銜接的補(bǔ)償模式，提高參合農(nóng)民受益水平。堅(jiān)持以區(qū)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，實(shí)行區(qū)辦區(qū)管。
　　第二章　　組織管理
　　第六條萍鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱區(qū)新農(nóng)合管委會(huì)）在區(qū)管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)、組織、管理、協(xié)調(diào)、調(diào)度、考核、獎(jiǎng)懲等工作，并切實(shí)履行職責(zé)。

第七條萍鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金使用、管理和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督檢查。
　　第八條萍鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（以下簡(jiǎn)稱區(qū)醫(yī)保醫(yī)局）為區(qū)本級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，執(zhí)行區(qū)新農(nóng)合管委會(huì)的決定，負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日常管理。其工作經(jīng)費(fèi)由區(qū)財(cái)政按當(dāng)年基金總額5%的標(biāo)準(zhǔn)列入年度預(yù)算。
　　第三章　　基金的籌集與使用
　　第十條繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。從開始，新農(nóng)合籌資水平每人每年提高到450元，各級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助資金為360元/人，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)每人每年90元。
　　凡本轄區(qū)內(nèi)持有農(nóng)村戶口的公民（包括外出務(wù)工、經(jīng)商的農(nóng)民）均可在戶籍所在地以家庭為單位參加，農(nóng)村中小學(xué)生應(yīng)當(dāng)隨父母參加戶籍所在地的新農(nóng)合，選聘到村任職的高校畢業(yè)生在任職期間列入?yún)⒑蠈?duì)象。超過繳費(fèi)期限內(nèi)出生的新生兒，其父母等家庭成員按規(guī)定參合的，自出生之日起同等享受新農(nóng)合的補(bǔ)償待遇。
　　農(nóng)村低保對(duì)象、五保供養(yǎng)對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)扶等對(duì)象參加新農(nóng)合，個(gè)人繳費(fèi)按相關(guān)文件要求執(zhí)行。
　　嚴(yán)格戶籍屬地管理參合的原則，對(duì)不符合政策規(guī)定人員參加了新農(nóng)合者，其后果由所轄管理處負(fù)責(zé)。
　　鼓勵(lì)企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐贈(zèng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。
　　第十一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民自繳部分資金由各管理處組織收繳，及時(shí)繳入?yún)^(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收入戶。收取新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合資金時(shí)必須開具由省財(cái)政廳統(tǒng)一印制的票據(jù)。
　　第十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療的財(cái)政配套資金要及時(shí)足額撥入?yún)^(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。區(qū)財(cái)政部門要在年初預(yù)算中足額安排應(yīng)由本級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療配套資金，并于每年4月份以前按規(guī)定性撥入?yún)^(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶；區(qū)財(cái)政部門在收到中央及省、市級(jí)財(cái)政配套資金下達(dá)文件的一個(gè)月內(nèi)從國(guó)庫(kù)將補(bǔ)助資金性撥入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。
　　第十三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行全區(qū)統(tǒng)一管理、收支兩條線、封閉運(yùn)行、�？顚Ｓ�，嚴(yán)格執(zhí)行“雙印鑒”制度，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余原則上控制在15%以內(nèi),累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。
　　第十四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金補(bǔ)償模式實(shí)行“門診統(tǒng)籌補(bǔ)償+住院統(tǒng)籌補(bǔ)償+門診大�。�慢性�。┭a(bǔ)償+大病補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償”的補(bǔ)償模式。
　　一、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償
　　我區(qū)繼續(xù)在全區(qū)15個(gè)管理處開展門診統(tǒng)籌工作。
　�。ㄒ唬╅T診統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)起付線，補(bǔ)償范圍包括門診檢查、治療、藥品、“一般診療費(fèi)”費(fèi)用。參合農(nóng)民在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診補(bǔ)償比例為65%、單次門診費(fèi)用高限額鄉(xiāng)級(jí)為60元、村級(jí)40元，參合農(nóng)民在村級(jí)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)封頂線為以個(gè)人為單位全年封頂，封頂線為80元。在鄉(xiāng)級(jí)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受封頂線限制，即鄉(xiāng)級(jí)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)封頂線。單次門診費(fèi)用低于高限額的按實(shí)際金額計(jì)算補(bǔ)償，單次門診費(fèi)用高于高限額時(shí)，超出限額部分由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
　�。ǘ�）一般診療費(fèi)。實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一般診療費(fèi)每次新農(nóng)合支付8元，患者個(gè)人自付2元；村衛(wèi)生室，一般診療費(fèi)每次新農(nóng)合支付8元，患者個(gè)人自付1元。對(duì)未按政策要求實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般診療費(fèi)不予支付。
　　（三）自2012年起參合農(nóng)民不設(shè)家庭帳戶，歷年家庭帳戶余額可用于沖抵門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用參合農(nóng)民自付部分，用完家庭帳戶上的余額后自動(dòng)取消。
　�。ㄋ模﹨⒑限r(nóng)民憑新農(nóng)合IC卡、身份證、戶口本等有效證件在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所就診，就診單位直接墊付補(bǔ)償資金。
　　二、住院統(tǒng)籌補(bǔ)償。
　�。ㄒ唬┳≡航y(tǒng)籌補(bǔ)償采取可報(bào)費(fèi)用按比例補(bǔ)償模式。
　　1、起付線：鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0元；區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。
　　2、補(bǔ)償比例：鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行分段累加補(bǔ)償，可報(bào)費(fèi)用0元至800元部分補(bǔ)償比例65%，800元以上部分補(bǔ)償比例90%，農(nóng)村低保對(duì)象、五保供養(yǎng)對(duì)象住院可報(bào)費(fèi)用不設(shè)起付線直接按90%進(jìn)行補(bǔ)償；區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例80%；區(qū)外（省、市）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例50%；非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例35%。
　　3、封頂線：每人每年實(shí)際補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)用高限額可達(dá)10萬元，以年內(nèi)實(shí)際獲得補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。
　　4、參合農(nóng)民同一病種連續(xù)轉(zhuǎn)院，只計(jì)算高級(jí)別起付線�？缒甓茸≡呵仪昂髢蓚�(gè)年度均參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，以出院時(shí)間為準(zhǔn)劃入相應(yīng)年度按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。
　　5、參合農(nóng)民因意外傷害（無責(zé)任方）住院治療，出院后憑所在管理處外傷原因調(diào)查證明、補(bǔ)償資料原件（學(xué)生平安險(xiǎn)及個(gè)人商業(yè)險(xiǎn)除外）進(jìn)行新農(nóng)合補(bǔ)償，報(bào)銷比例比非外傷住院降低15%。
　�。ǘ�）參合農(nóng)民住院治療統(tǒng)一使用《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》，國(guó)家基本用藥目錄報(bào)銷比例按規(guī)定高于非基本用藥目錄。
　�。ㄈ�）新農(nóng)合統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，按《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（修訂稿）》（贛合醫(yī)辦字[2007]31號(hào)）執(zhí)行，支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目費(fèi)用按70%列入可報(bào)費(fèi)用。
　　（四）農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助
　　根據(jù)《江西省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助實(shí)施意見（試行）》（贛衛(wèi)婦社字[2009]3號(hào)）的限價(jià)規(guī)定，新農(nóng)合對(duì)基本服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行定額補(bǔ)助。
　　（1）正常分娩。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常分娩補(bǔ)助200元、在區(qū)及區(qū)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常分娩補(bǔ)助400元。
　�。�2）剖宮產(chǎn)。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，以1800元標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入可報(bào)費(fèi)用，區(qū)（及區(qū)以上）定點(diǎn)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以2000元標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入可報(bào)費(fèi)用，按對(duì)應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。
　�。�3）陰道手術(shù)助產(chǎn)。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)陰道手術(shù)助產(chǎn)補(bǔ)助300元、區(qū)及區(qū)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助400元。
　�。�4）雙胎新農(nóng)合增加補(bǔ)助150元。
　�。ㄎ澹﹨⒑限r(nóng)民在區(qū)、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥和中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)住院治療疾病，補(bǔ)償比例比同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)西醫(yī)治療的提高10%。
　　（六）參合農(nóng)民急診在門診檢查后隨即住院，當(dāng)日門診檢查和治療費(fèi)用可納入統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍，在住院期間因病情需要，到上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查，其發(fā)生的檢查費(fèi)用按住院醫(yī)院對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償比例計(jì)算，并列入補(bǔ)償范圍。
　�。ㄆ撸﹨⒑限r(nóng)民患精神分裂癥在省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，其住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償按區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償政策執(zhí)行。
　�。ò耍�“光明、微笑”工程補(bǔ)助
　　參加新農(nóng)合的白內(nèi)障患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)治療，其補(bǔ)助方法按《關(guān)于印發(fā)<江西省“光明、微笑”工程實(shí)施方案>的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)字[2009]48號(hào)）要求執(zhí)行。
　　（九）愛心醫(yī)療救助對(duì)象補(bǔ)助
　　江西省革命老區(qū)愛心基金會(huì)在全省開展愛心醫(yī)療救助活動(dòng)，對(duì)城鄉(xiāng)低保戶和重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象家庭中，簡(jiǎn)單先天性心臟病患者實(shí)施手術(shù)治療救助。新農(nóng)合對(duì)愛心救助對(duì)象補(bǔ)助按《關(guān)于做好愛心醫(yī)療救助對(duì)象住院費(fèi)用補(bǔ)助有關(guān)工作的通知》（贛民發(fā)[2009]8號(hào)）要求執(zhí)行。
　�。ㄊ�）兒童白血病、先天性心臟病救治
　　針對(duì)危及兒童生命健康，醫(yī)療費(fèi)用高，經(jīng)積極治療愈后較好的兒童白血病、先天性心臟病開展救治工作，根據(jù)萍府辦字[2010]162號(hào)要求執(zhí)行。
　�。ㄊ�一）尿毒癥患者救治按照《關(guān)于印發(fā)〈江西省尿毒癥免費(fèi)血透救治工作方案〉的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)政字[2011]98號(hào)）文件要求執(zhí)行。
　�。ㄊ�二）農(nóng)村居民重大疾病救治
　　對(duì)耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢15類重大疾病實(shí)行按病種付費(fèi)。具體參照《關(guān)于開展農(nóng)村居民重大疾病救治試點(diǎn)工作的意見》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字〔2012〕22號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)農(nóng)村居民耐多藥肺結(jié)核等15類重大疾病按病種付費(fèi)方案（試行）的通知》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字〔2012〕29號(hào)）、《關(guān)于做好農(nóng)村居民耐多藥肺結(jié)核等15類重大疾病救治工作的通知》（贛合醫(yī)辦字〔2013〕4號(hào)）。
　　自1月1日起，將兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂納入農(nóng)村居民重大疾病救治范圍，具體參照《江西省兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂納入農(nóng)村居民重大疾病救治范圍實(shí)施方案》。
　�。ㄊ�三）貧困家庭重性精神病免費(fèi)救治
　　對(duì)持有我區(qū)常住戶口、參加新農(nóng)合的貧困家庭重性精神病患者實(shí)施定額免費(fèi)救治。根據(jù)省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省人保廳、省民政廳、省殘聯(lián)、省委宣傳部、省綜治辦、省發(fā)改委、省公安廳下發(fā)《江西省貧困家庭重性精神病患者免費(fèi)救治工作方案》（贛衛(wèi)醫(yī)政字[2012]134號(hào)）文件執(zhí)行。
　�。ㄊ�四）婦女“兩癌”免費(fèi)手術(shù)補(bǔ)助：對(duì)持有我區(qū)農(nóng)村戶口的五保、低保、三屬（烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）家庭婦女中，具備乳腺癌、宮頸癌手術(shù)適應(yīng)癥的貧困患者實(shí)施免費(fèi)手術(shù)治療。按省衛(wèi)生廳等四部門《關(guān)于印發(fā)江西省農(nóng)村貧困農(nóng)村婦女“兩癌”免費(fèi)手術(shù)治療工作方案的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)政字〔2013〕64號(hào)）規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。
　�。ㄊ�五）免費(fèi)救治疾病補(bǔ)償不受封頂線限制。我省已實(shí)施了免費(fèi)救治的疾�。贺毨Ъ彝�婦女乳腺癌、宮頸癌免費(fèi)手術(shù)、重性精神病、尿毒癥血透、兒童先心病、白血病、“光明、微笑”工程等，新農(nóng)合補(bǔ)償計(jì)入年度封頂線，但不受封頂線限制，確保免費(fèi)救治政策的實(shí)施�；颊咭�?yàn)槠渌�合并癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超封頂線不能報(bào)銷部分，達(dá)到大病保險(xiǎn)起付規(guī)定的，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以補(bǔ)償。
　�。ㄊ�六）對(duì)參加了商業(yè)保險(xiǎn)的參合農(nóng)民住院，出院后可持保單、保險(xiǎn)公司理賠單及保險(xiǎn)公司注明“與原件核對(duì)一致”并加蓋公章的住院發(fā)票復(fù)印件和其它出院手續(xù)到區(qū)醫(yī)保局進(jìn)行補(bǔ)償。區(qū)醫(yī)保局應(yīng)與各商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議，建立良好的信息互通機(jī)制，定期將發(fā)票的復(fù)印件與原件核對(duì)，確保復(fù)印件的真實(shí)性。
　�。ㄊ�七）參合農(nóng)民在直補(bǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其費(fèi)用實(shí)行出院即時(shí)即報(bào)；在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其費(fèi)用實(shí)行結(jié)報(bào)制度，出院一個(gè)月可隨時(shí)辦理結(jié)算補(bǔ)償，多不超過兩個(gè)月。
　�。ㄊ�八）參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行了直補(bǔ)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審并直接向參合農(nóng)民墊付應(yīng)補(bǔ)助的金額。
　�。ㄊ�九）參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直補(bǔ)窗口不能直補(bǔ)的、未實(shí)行直補(bǔ)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，由個(gè)人先墊付醫(yī)藥費(fèi)，出院后憑有效住院發(fā)票、住院費(fèi)用清單、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書、《新農(nóng)合IC卡》和《戶口簿》等資料到區(qū)醫(yī)保局進(jìn)行補(bǔ)償。
　　三、門診大�。�慢性病）補(bǔ)償
　�。ㄒ唬╅T診大病補(bǔ)償范圍：1、精神病2、糖尿病3、心臟病4、高血壓病5、慢性腎病6、腦卒中后遺癥7、再生障礙性貧血8、帕金森氏綜合癥9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡10、結(jié)核病11、肝硬化12、慢性活動(dòng)性肝炎13、癲癇14、重癥肌無力十四種門診大病。
　　門診大病的補(bǔ)償比例為40%，起付線為0元，封頂線為3000元，惡性腫瘤、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治療的門診醫(yī)藥費(fèi)用按住院補(bǔ)償辦法進(jìn)行補(bǔ)償。
　　對(duì)住院并已獲得住院補(bǔ)償封頂線的參合農(nóng)民，本年度內(nèi)不再享受門診大病補(bǔ)償。
　�。ǘ�）門診大病申請(qǐng)補(bǔ)償程序：參合農(nóng)民患門診大病需長(zhǎng)期在區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或區(qū)外�？漆t(yī)院門診服藥及特殊治療的，可持新農(nóng)合IC卡、《戶口簿》、二級(jí)以上醫(yī)院疾病診斷證明書、相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、門診病歷，由本人提出申請(qǐng)，經(jīng)門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定后，憑鑒定報(bào)告單（體檢表），由區(qū)醫(yī)保局審查、批準(zhǔn)后，辦理慢性病證。憑辦理慢性病證第二日起到定點(diǎn)醫(yī)院購(gòu)治療本病種藥品的正式發(fā)票、處方或門診費(fèi)用清單、慢性病證、新農(nóng)合IC卡、《戶口簿》、建設(shè)銀行帳號(hào)每季度末（即年度內(nèi)3月、6月、9月、12月）到區(qū)醫(yī)保局進(jìn)行補(bǔ)償。
　　四、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)
　　按照《江西省發(fā)展改革委等六部門關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》（贛發(fā)改社會(huì)[2013]537號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)〔江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）的通知〕》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字[2013]25號(hào)）規(guī)定，自1月1日起，全省所有新農(nóng)合縣（市、區(qū)，含獨(dú)立統(tǒng)籌開發(fā)區(qū)）均須開展大病保險(xiǎn)工作。大病保險(xiǎn)實(shí)行設(shè)區(qū)市級(jí)統(tǒng)籌，設(shè)區(qū)市所轄縣（市、區(qū)）及省直管縣，均須統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一保費(fèi)劃轉(zhuǎn)、統(tǒng)一保障水平、統(tǒng)一承辦機(jī)構(gòu)。
　　五、風(fēng)險(xiǎn)基金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金是從新農(nóng)合總基金中提取和新農(nóng)合基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)的用于彌補(bǔ)新農(nóng)合基金非正常超支的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金。風(fēng)險(xiǎn)基金的規(guī)模保持在基金總額的10%，由區(qū)每年從籌集的新農(nóng)合基金總額中提取，基金結(jié)余較多時(shí)也可將結(jié)余資金的50%劃入風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金的管理按《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣風(fēng)險(xiǎn)基金管理辦法》（贛財(cái)社[2004]124號(hào)）執(zhí)行。
　　六、開通直補(bǔ)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參合農(nóng)民補(bǔ)償情況匯總表和相關(guān)補(bǔ)償資料歸檔后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月5日前匯總后移交區(qū)醫(yī)保局復(fù)審。區(qū)醫(yī)保局要采取先付后審的辦法，“當(dāng)月全額撥付，次月?lián)��?shí)結(jié)算”，在20個(gè)工作日內(nèi)將墊付的資金撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已直補(bǔ)的資料進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不符政策的補(bǔ)償行為和存在不予撥付的款項(xiàng)，應(yīng)主動(dòng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，并按服務(wù)協(xié)議在下月?lián)芨犊钪杏枰钥鄢��?br>　　第四章　　醫(yī)療服務(wù)管理
　　第十五條參照國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理辦法和規(guī)定，區(qū)醫(yī)保局應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目、服務(wù)范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算、違規(guī)處罰等內(nèi)容的合同，以明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)及權(quán)利與義務(wù)。
　　第十六條新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由區(qū)民生工程事務(wù)管理局負(fù)責(zé)審查、認(rèn)定，區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)統(tǒng)一發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牌匾，并向社會(huì)公布。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
　　第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》用藥，并嚴(yán)格執(zhí)行合理檢查、對(duì)癥用藥、依病治療的原則，嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，控制醫(yī)藥費(fèi)用。凡亂收費(fèi)、亂檢查、亂用藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一律由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)。
　　第十八條參合農(nóng)民在全市范圍內(nèi)就診可自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。因條件所限或因?qū)？萍膊⌒枰�轉(zhuǎn)市外醫(yī)院的，需二級(jí)（區(qū)級(jí)）以上醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)審批表》進(jìn)行申報(bào)，審批表由醫(yī)院主治醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由、醫(yī)院醫(yī)保辦及分管院長(zhǎng)簽署意見，再由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局審核同意后，方可轉(zhuǎn)市外就醫(yī)。
　　急、危、重癥病人因病情需要不能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，可在十日內(nèi)補(bǔ)辦《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)審批表》。外出打工或因事外出發(fā)生急診需在外地住院的參合人員，需打電話到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局備案，住院后憑住院手續(xù)到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局補(bǔ)辦《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)審批表》。未在區(qū)醫(yī)保局備案和未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的參合農(nóng)民，其外出住院費(fèi)用將扣減應(yīng)補(bǔ)償費(fèi)用的10%。
　　轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不得轉(zhuǎn)往廠礦醫(yī)院、非全民所有制醫(yī)院、各類社會(huì)辦的專家門診和診所、中外合資醫(yī)院或轉(zhuǎn)入地非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
　　第十九條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要努力提高醫(yī)療技術(shù)水平，樹立衛(wèi)技人員良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，使農(nóng)民真正享有良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
　　第五章　　附　　則
　　第二十條因流行突發(fā)性疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不列入本辦法補(bǔ)助范圍，由區(qū)管委會(huì)綜合協(xié)調(diào)解決。
　　第二十一條所有參合農(nóng)民患大病個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過高，影響家庭基本生活的，經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償后再由區(qū)民政部門給予適當(dāng)大病救助。
　　第二十二條參合農(nóng)民不得使用他人新農(nóng)合IC卡就診，或?qū)⒈救说男罗r(nóng)合IC卡轉(zhuǎn)借他人使用，一經(jīng)查實(shí)，將處以發(fā)生補(bǔ)助費(fèi)兩倍以上罰款，并取消本年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。丟失新農(nóng)合IC卡者，要及時(shí)向區(qū)醫(yī)保局報(bào)失備案，報(bào)失二個(gè)月之后再給予補(bǔ)發(fā)。憑管理處證明及本人的身份證、戶口簿辦理補(bǔ)領(lǐng)手續(xù)。區(qū)醫(yī)保局要對(duì)補(bǔ)發(fā)的新農(nóng)合IC卡嚴(yán)格管理、嚴(yán)格把關(guān)。
　　第二十三條參合農(nóng)民補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)有其他家庭成員未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，要補(bǔ)收未參合家庭成員的個(gè)人自繳參合資金及各級(jí)政府配套資金，補(bǔ)收人員不能享受當(dāng)年新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。
　　第二十四條本實(shí)施辦法隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行情況逐步完善。本實(shí)施辦法由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。
　　第二十五條本實(shí)施辦法自1月1日起施行。