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護(hù)士注冊申請表word打印版(免費下載)

時間:2017-02-28 14:41:00   來源:無憂考網(wǎng)     [字體: ]

中華人民共和國護(hù)士注冊申請表

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填表前請認(rèn)真閱讀首頁的填表說明(帶*項均有說明)。填表日期: 年 月 日 

一、申請人簡況


    姓名

性別


民族


掌握民族語言



出生年月日


身份證號


出生地


。灾螀^(qū)/直轄市


市/地區(qū)


縣/區(qū)

*免考(符合的在格內(nèi)用√表示)

護(hù)士執(zhí)業(yè)考試時間

*考試總成績


考試地點


。灾螀^(qū)/直轄市

*執(zhí)業(yè)證書編號(年號)


衛(wèi)護(hù)證(省市簡稱)

( )字

第( )號

1、政治面貌: a、中共黨員 b、共青團員 c、群眾 d、民族黨派□□(見附表1) 
2、婚姻狀況: a、未婚 b、已婚 c、喪偶 d、離婚 e、其他 
3、健康狀況: a、健康或良好 b、一般或較弱 c、有慢性病 □□(見附表2) 
4、國籍: a、中國 b、其他 
5、基礎(chǔ)學(xué)歷教育:(選后學(xué)歷) 
a、高中(10-12年) b、初中(7-9年) c、小學(xué)(1-6年) 
二、*護(hù)理專業(yè)高學(xué)歷教育
畢業(yè)院校:畢業(yè)時間: 年 月 
院校代碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 
6、形式:a、普通(職工)中等衛(wèi)(護(hù))校 b、普通高等院校 
c、*職工大學(xué) d、普通高等醫(yī)學(xué)院校夜大學(xué) 
e、高等教育自學(xué)考試 f、其他 
7、學(xué)歷:a、中等 b、大學(xué)? c、大學(xué)本科 d、碩士生 e、博士生 
8、學(xué)制:a、小于3年 b、3年 c、4年 d、5年 e、大于5年 
9、學(xué)位:a、學(xué)士 b、碩士 c、博士 d、無學(xué)位 
三、*護(hù)理專業(yè)非學(xué)歷教育
(從10-14種選擇符合本人情況的條目。將對應(yīng)的字母填入下表空格內(nèi))


    年/月

培訓(xùn)單位

培訓(xùn)類型

培訓(xùn)時間

培訓(xùn)方式

培訓(xùn)結(jié)果













10、培訓(xùn)單位:a、普通高等醫(yī)學(xué)院校 b、普通中等衛(wèi)(護(hù))學(xué)校 
c、衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校、職業(yè)高中、職業(yè)中傳 d、醫(yī)療衛(wèi)生單位 
e、各級衛(wèi)生行政部門 f、其他 
11、培訓(xùn)類型:a、專業(yè)證書 b、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)歷 c、護(hù)訓(xùn)班 d、其他 
12、培訓(xùn)時間:a、半年以下 b、1年 c、2年 d、3年 e、4年 
13、培訓(xùn)方式:a、全脫產(chǎn) b、半脫產(chǎn) c、不脫產(chǎn) 
14、培訓(xùn)結(jié)果:a、畢業(yè) b、結(jié)業(yè) c、其他 
四、*本注冊年度內(nèi)護(hù)理教育累計學(xué)分:
五、*護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)
15、培訓(xùn)單位:a、醫(yī)學(xué)院校 b、其他 
16、培訓(xùn)時間:a、一個月 b、三個月 
17、培訓(xùn)級別:a、護(hù)理部主任/總護(hù)士長 b、護(hù)士長 
六、外語程度(從18-20中選擇符合本人情況的條目,將對應(yīng)的字母填入下表空格內(nèi))


    語 種

程度(聽說讀寫)

獲大學(xué)外語考試級別







18、語種 a、英語 b、日語 c、俄語 d、法語 
e、德語 f、其他 
19、*程度(聽說讀寫能力) 
a、精通 b、熟練 c、良好 d、一般 e、其他 
20、*獲國家教委組織的大學(xué)外語考試級別:
a、2級 b、3級 c、4級 d、5級 e、6級 
21、國際國內(nèi)承認(rèn)的外語考試成績:


    考試名稱

TOEFL

GRE

*EPT

*LPT

分?jǐn)?shù)





七、境外學(xué)習(xí)情況:(從22-26中選擇符合本人情況的條目,將對應(yīng)的字母填入下表空格內(nèi))


    所去國家/地區(qū)

學(xué)習(xí)內(nèi)容

學(xué)習(xí)目的

派出形式

學(xué)習(xí)時間

學(xué)習(xí)結(jié)果













22、學(xué)習(xí)內(nèi)容:a、護(hù)理管理 b、護(hù)理教育 c、?谱o(hù)理 d、其他 
23、學(xué)習(xí)目的:a、留學(xué) b、進(jìn)修(研修)c、出訪 d、考察 e、其他 
24、派出形式:a、公派 b、自費公派 c、自費 d、其他 
25、學(xué)習(xí)時間:a、小于3月 b、3月 c、半年 d、1年 e、2年 
f、3年 g、大于3年 
26、學(xué)習(xí)結(jié)果:a、畢業(yè) b、結(jié)業(yè) c、獲學(xué)位 d、其他


八、工作單位及工作詳情:


    工作單位名稱

單位識別代碼

□□□□□□

行政區(qū)劃


。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市)


地區(qū)(市)


縣(區(qū))

單位郵碼

□□□□□□

單位電話


工作單位行政區(qū)劃代碼

□□□□□□

行業(yè)及單位分類代碼(見附表4)

所有制分類代碼(見附表7)

工作單位隸屬關(guān)系代碼(見附表3)

地區(qū)級別代碼(見附表5)

*現(xiàn)工作科室(見附表6)

□□

參加工作時間

年 月

*護(hù)齡(年)



27、受聘形式:

a、正式在編

b、*返聘

c、外省市合同

d、本地合同


28、工作類別:

a、*臨床護(hù)理

b、*護(hù)理行政管理

c、*護(hù)理教育

d、*護(hù)理研究



e、*預(yù)防保健

f、*其他




29、現(xiàn)護(hù)理行政職務(wù):

a、護(hù)士長

b、科護(hù)士長

c、護(hù)理部正/副主任(總護(hù)士長)



d、護(hù)理副院長

e、無

f、其他



30、現(xiàn)技術(shù)職稱:

a、護(hù)士

b、護(hù)師

c、主管護(hù)師

d、副主任護(hù)師



e、主任護(hù)師

f、未評定

g、其他



31、注冊前待業(yè)原因:

a、出國

b、學(xué)習(xí)

c、健康原因

d、家庭原因



e、退休

f、辭職

g、辭退

h、其他

九、申請人工作單位意見(由單位填寫)


    *申請人現(xiàn)在是否在護(hù)理工作崗位: a、在崗 b、不在崗 
    申請人在本注冊年度內(nèi)有無被處罰: a、無 b、有 
    如有處罰請繼續(xù)填寫:a、警告 b、記過 c、記大過 d、降級 
    e、降職 f、撤職 g、開除留用察看 h、開除 
    申請人是否正在服刑期間:a、否 b、是 
    申請人填寫情況: a、屬實 b、不屬實 
    (單位蓋章) 
    主管護(hù)理負(fù)責(zé)人簽字: 填寫日期: 年 月 日

十、注冊機關(guān)意見(由注冊機關(guān)填寫)


    關(guān)于頒發(fā)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書意見: a、同意發(fā)證 b、不同意發(fā)證 
    關(guān)于護(hù)士注冊意見: a、同意注冊 b、不同意注冊 
    不同意注冊的理由: a、服刑期間 b、體檢不合格 c、已脫離護(hù)理崗位 
    d、護(hù)理教育學(xué)會不夠 e、其他 
    注冊機關(guān)蓋章(衛(wèi)生局公章) 
    注冊日期: 年月 日


十一、省級衛(wèi)生行政部門審核意見:


     關(guān)于頒發(fā)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書意見: a、準(zhǔn)予發(fā)證 b、不予發(fā)證 
     關(guān)于護(hù)士注冊意見:  a、準(zhǔn)予注冊 b、不予注冊

(蓋章)

日期: 年 月 日

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