中華人民共和國護(hù)士注冊申請表
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填表前請認(rèn)真閱讀首頁的填表說明(帶*項均有說明)。填表日期: 年 月 日
一、申請人簡況
姓名 |
性別 |
民族 |
掌握民族語言 |
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出生年月日 |
身份證號 |
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出生地 |
。灾螀^(qū)/直轄市 |
市/地區(qū) |
縣/區(qū) |
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*免考(符合的在格內(nèi)用√表示) |
□ |
護(hù)士執(zhí)業(yè)考試時間 |
年 |
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*考試總成績 |
考試地點 |
。灾螀^(qū)/直轄市 |
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*執(zhí)業(yè)證書編號(年號) |
衛(wèi)護(hù)證(省市簡稱) |
( )字 |
第( )號 |
1、政治面貌: a、中共黨員 b、共青團員 c、群眾 d、民族黨派□□(見附表1)
2、婚姻狀況: a、未婚 b、已婚 c、喪偶 d、離婚 e、其他
3、健康狀況: a、健康或良好 b、一般或較弱 c、有慢性病 □□(見附表2)
4、國籍: a、中國 b、其他
5、基礎(chǔ)學(xué)歷教育:(選后學(xué)歷)
a、高中(10-12年) b、初中(7-9年) c、小學(xué)(1-6年)
二、*護(hù)理專業(yè)高學(xué)歷教育
畢業(yè)院校:畢業(yè)時間: 年 月
院校代碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
6、形式:a、普通(職工)中等衛(wèi)(護(hù))校 b、普通高等院校
c、*職工大學(xué) d、普通高等醫(yī)學(xué)院校夜大學(xué)
e、高等教育自學(xué)考試 f、其他
7、學(xué)歷:a、中等 b、大學(xué)? c、大學(xué)本科 d、碩士生 e、博士生
8、學(xué)制:a、小于3年 b、3年 c、4年 d、5年 e、大于5年
9、學(xué)位:a、學(xué)士 b、碩士 c、博士 d、無學(xué)位
三、*護(hù)理專業(yè)非學(xué)歷教育
(從10-14種選擇符合本人情況的條目。將對應(yīng)的字母填入下表空格內(nèi))
年/月 |
培訓(xùn)單位 |
培訓(xùn)類型 |
培訓(xùn)時間 |
培訓(xùn)方式 |
培訓(xùn)結(jié)果 |
10、培訓(xùn)單位:a、普通高等醫(yī)學(xué)院校 b、普通中等衛(wèi)(護(hù))學(xué)校
c、衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校、職業(yè)高中、職業(yè)中傳 d、醫(yī)療衛(wèi)生單位
e、各級衛(wèi)生行政部門 f、其他
11、培訓(xùn)類型:a、專業(yè)證書 b、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)歷 c、護(hù)訓(xùn)班 d、其他
12、培訓(xùn)時間:a、半年以下 b、1年 c、2年 d、3年 e、4年
13、培訓(xùn)方式:a、全脫產(chǎn) b、半脫產(chǎn) c、不脫產(chǎn)
14、培訓(xùn)結(jié)果:a、畢業(yè) b、結(jié)業(yè) c、其他
四、*本注冊年度內(nèi)護(hù)理教育累計學(xué)分:
五、*護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)
15、培訓(xùn)單位:a、醫(yī)學(xué)院校 b、其他
16、培訓(xùn)時間:a、一個月 b、三個月
17、培訓(xùn)級別:a、護(hù)理部主任/總護(hù)士長 b、護(hù)士長
六、外語程度(從18-20中選擇符合本人情況的條目,將對應(yīng)的字母填入下表空格內(nèi))
語 種 |
程度(聽說讀寫) |
獲大學(xué)外語考試級別 |
18、語種 a、英語 b、日語 c、俄語 d、法語
e、德語 f、其他
19、*程度(聽說讀寫能力)
a、精通 b、熟練 c、良好 d、一般 e、其他
20、*獲國家教委組織的大學(xué)外語考試級別:
a、2級 b、3級 c、4級 d、5級 e、6級
21、國際國內(nèi)承認(rèn)的外語考試成績:
考試名稱 |
TOEFL |
GRE |
*EPT |
*LPT |
分?jǐn)?shù) |
七、境外學(xué)習(xí)情況:(從22-26中選擇符合本人情況的條目,將對應(yīng)的字母填入下表空格內(nèi))
所去國家/地區(qū) |
學(xué)習(xí)內(nèi)容 |
學(xué)習(xí)目的 |
派出形式 |
學(xué)習(xí)時間 |
學(xué)習(xí)結(jié)果 |
22、學(xué)習(xí)內(nèi)容:a、護(hù)理管理 b、護(hù)理教育 c、?谱o(hù)理 d、其他
23、學(xué)習(xí)目的:a、留學(xué) b、進(jìn)修(研修)c、出訪 d、考察 e、其他
24、派出形式:a、公派 b、自費公派 c、自費 d、其他
25、學(xué)習(xí)時間:a、小于3月 b、3月 c、半年 d、1年 e、2年
f、3年 g、大于3年
26、學(xué)習(xí)結(jié)果:a、畢業(yè) b、結(jié)業(yè) c、獲學(xué)位 d、其他
八、工作單位及工作詳情:
工作單位名稱 |
單位識別代碼 |
□□□□□□ |
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行政區(qū)劃 |
。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市) |
地區(qū)(市) |
縣(區(qū)) |
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單位郵碼 |
□□□□□□ |
單位電話 |
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工作單位行政區(qū)劃代碼 |
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行業(yè)及單位分類代碼(見附表4) |
□ |
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所有制分類代碼(見附表7) |
□ |
工作單位隸屬關(guān)系代碼(見附表3) |
□ |
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地區(qū)級別代碼(見附表5) |
□ |
*現(xiàn)工作科室(見附表6) |
□□ |
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參加工作時間 |
年 月 |
*護(hù)齡(年) |
27、受聘形式: |
a、正式在編 |
b、*返聘 |
c、外省市合同 |
d、本地合同 |
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28、工作類別: |
a、*臨床護(hù)理 |
b、*護(hù)理行政管理 |
c、*護(hù)理教育 |
d、*護(hù)理研究 |
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e、*預(yù)防保健 |
f、*其他 |
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29、現(xiàn)護(hù)理行政職務(wù): |
a、護(hù)士長 |
b、科護(hù)士長 |
c、護(hù)理部正/副主任(總護(hù)士長) |
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d、護(hù)理副院長 |
e、無 |
f、其他 |
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30、現(xiàn)技術(shù)職稱: |
a、護(hù)士 |
b、護(hù)師 |
c、主管護(hù)師 |
d、副主任護(hù)師 |
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e、主任護(hù)師 |
f、未評定 |
g、其他 |
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31、注冊前待業(yè)原因: |
a、出國 |
b、學(xué)習(xí) |
c、健康原因 |
d、家庭原因 |
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e、退休 |
f、辭職 |
g、辭退 |
h、其他 |
九、申請人工作單位意見(由單位填寫)
*申請人現(xiàn)在是否在護(hù)理工作崗位: a、在崗 b、不在崗 申請人在本注冊年度內(nèi)有無被處罰: a、無 b、有 如有處罰請繼續(xù)填寫:a、警告 b、記過 c、記大過 d、降級 e、降職 f、撤職 g、開除留用察看 h、開除 申請人是否正在服刑期間:a、否 b、是 申請人填寫情況: a、屬實 b、不屬實 (單位蓋章) 主管護(hù)理負(fù)責(zé)人簽字: 填寫日期: 年 月 日 |
十、注冊機關(guān)意見(由注冊機關(guān)填寫)
關(guān)于頒發(fā)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書意見: a、同意發(fā)證 b、不同意發(fā)證 關(guān)于護(hù)士注冊意見: a、同意注冊 b、不同意注冊 不同意注冊的理由: a、服刑期間 b、體檢不合格 c、已脫離護(hù)理崗位 d、護(hù)理教育學(xué)會不夠 e、其他 注冊機關(guān)蓋章(衛(wèi)生局公章) 注冊日期: 年月 日 |