公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，城市公立醫(yī)院在基本醫(yī)療服務提供、急危重癥和疑難病癥診療、培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才等方面發(fā)揮著重要的、不可替代的作用，是解決群眾看病難、看病貴問題的主戰(zhàn)場。藥品加成政策是計劃經濟時期對公立醫(yī)院的一種補償政策，在市場經濟條件下逐步演變成以藥補醫(yī)機制，使公立醫(yī)院偏離了公益性軌道，導致了藥品價格虛高，推動了醫(yī)藥費用不合理上漲，必須堅決破除。破除以藥補醫(yī)機制，首先必須取消藥品加成，將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，建立新的科學補償機制。取消藥品加成，破除以藥補醫(yī)機制，是深化城市公立醫(yī)院改革必然要求，也是增加群眾醫(yī)改獲得感的必然要求，更是醫(yī)療服務行業(yè)健康發(fā)展的必然要求。
二、城市公立醫(yī)院取消藥品加成后，如何建立補償機制？
2013年8月，根據(jù)國家和省政府關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點、縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革部署和要求，我省全面實施了縣級公立醫(yī)院取消藥品加成改革(中藥飲片除外)，破除“以藥補醫(yī)”機制�？h級公立醫(yī)院取消15%藥品加成減少的收入，通過調整醫(yī)療服務價格補償70%、實行財政三級分擔補助20%、醫(yī)院自身挖潛增效承擔10%。同時，通過醫(yī)保付費方式改革等綜合措施和聯(lián)動政策，保障了取消藥品加成改革不增加患者費用負擔。從三年運行情況看，總體保持平穩(wěn)，符合改革預期。
2016年12月13日，省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障廳、財政廳、省中醫(yī)藥管理局印發(fā)《四川省城市公立醫(yī)院取消藥品加成補償辦法》（川發(fā)改價格〔2016〕581號）�！堆a償辦法》要求，全省所有城市公立醫(yī)院從2016年12月20日起，實施取消藥品加成改革，實行藥品零差率銷售，破除“以藥補醫(yī)”舊機制，同步建立補償新機制，多渠道補償取消藥品加成減少的收入。城市公立醫(yī)院因取消藥品加成減少的合理收入，以2015年度藥品加成額測算，按照“7∶2∶1”的比例進行多渠道補償，其中70%通過調整醫(yī)療服務價格補償，重點提高偏低的體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值、技術難度和風險程度的醫(yī)療服務項目價格；20%通過財政投入補償，增加的財政投入納入預算管理；10%通過醫(yī)院挖潛降耗、降低成本自行消化；并建立價格調整、醫(yī)保支付和財政補助“三合一”機制，做好價格調整政策與醫(yī)保支付政策相互銜接、配套實施，確�；颊哓摀傮w不增加。
三、我省對推進醫(yī)療服務價格改革有哪些部署要求？
2016年12月13日，省發(fā)展改革委、衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障廳、財政廳、省中醫(yī)藥管理局印發(fā)《四川省推進醫(yī)療服務價格改革實施方案》，同步印發(fā)《四川省城市公立醫(yī)院取消藥品加成補償辦法》、《四川省省管公立醫(yī)療機構取消藥品加成醫(yī)療服務價格補償調整方案》。 2016-2020年我省將在以下四個重點方面推進醫(yī)療服務價格改革：
1.實行分類管理。明確政府和市場定位，區(qū)分基本和非基本，推進醫(yī)療服務價格分類管理。主要分為三類。一是公立醫(yī)療機構提供的基本醫(yī)療服務，實行政府指導價。這是政府落實“�；尽币蟮木唧w體現(xiàn)，必須合理定價，嚴格監(jiān)管。二是公立醫(yī)療機構提供的特需醫(yī)療服務及其他市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務，實行市場調節(jié)價。要求各地、各部門根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療市場發(fā)展狀況、醫(yī)療保障水平等因素確定，并嚴格控制特需醫(yī)療服務規(guī)模。三是非公立醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務，落實市場調節(jié)價政策。
2.逐步理順價格�？偟乃悸肥前凑铡翱乜偭�、騰空間、調結構、保銜接”的路徑，有升有降調整醫(yī)療服務價格，優(yōu)化服務價格內部結構，體現(xiàn)技術勞務價值�？乜偭�，就是考慮各地經濟發(fā)展水平、基本醫(yī)療保障和社會承受能力等因素。一方面合理確定本地區(qū)醫(yī)藥費用總量，有效控制區(qū)域內醫(yī)療費用的不合理增長。另一方面確保調價后的醫(yī)療服務費用保持基本穩(wěn)定，否則群眾不會理解。騰空間，就是通過取消藥品加成以及規(guī)范診療行為來降低藥品、耗材等費用，完善藥品采購機制，合理降低藥品價格，為醫(yī)療服務騰出調價空間。要避免“兩頭翹”，防止服務價格上去了，藥品價格沒有降下來。調結構，就是既要提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的服務項目價格，也要降低偏高的大型醫(yī)用設備檢查治療和檢驗價格，理順醫(yī)療服務比價關系，優(yōu)化內部價格結構。保銜接，就是在調整醫(yī)療服務價格時，要與改革醫(yī)保支付方式、提高醫(yī)保支付水平、強化醫(yī)療機構控費同步，確保群眾基本醫(yī)療費用支出總體不增加。
3.建立健全機制。建立“有激勵、有約束”的價格機制，動態(tài)調整，逐步完善。一是形成多種方式相互補充的定價機制。在前期改革試點的基礎上，進一步擴大按病種、按服務單元定價范圍，逐步建立有利于費用控制、操作簡便、便于監(jiān)管的定價機制。二是建立價格動態(tài)調整機制。在取消藥品加成、同步調整服務價格的基礎上，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，最終體現(xiàn)成本和價值。三是完善政策聯(lián)動機制。調整醫(yī)療服務價格時，要加強與醫(yī)保支付政策的銜接，與醫(yī)療費用控制、醫(yī)院收支指標考核聯(lián)動，促進醫(yī)療機構建立有效的成本約束機制和提高技術服務質量的激勵機制。特別是價格調整與醫(yī)保政策要建立同步聯(lián)動機制，做到無縫銜接，這是保證醫(yī)療服務價格改革順利實施的關鍵。
4.規(guī)范服務行為。不論是政府指導價，還是市場調節(jié)價，政府都必須對價格行為進行嚴格監(jiān)管，構建政府、醫(yī)保、醫(yī)院、社會共同參與的監(jiān)管體系。一方面，積極推進信息公開。建立公立醫(yī)院醫(yī)藥費用通報制度，將公立醫(yī)院收入、費用、增長率、自費比例等指標情況，以公立醫(yī)院為單位定期向社會公開，并指導醫(yī)療機構做好醫(yī)藥價格公示，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。另一方面，制定價格監(jiān)管規(guī)則。盡快制定出臺相應議價規(guī)則、醫(yī)療服務價格行為規(guī)范或指南，通過價格公示、健全醫(yī)療機構內部價格管理制度等措施，加強對市場調節(jié)價醫(yī)療服務價格行為的監(jiān)管。
四、省管公立醫(yī)院取消藥品加成后，省財政如何進行補償？
按照國家和省委、省政府的統(tǒng)一部署，從2016年12月20日起，全省城市公立醫(yī)院全面取消藥品加成。對醫(yī)院因取消藥品加成減少的合理收入，我省原則上按照“7∶2∶1”的比例進行多渠道補償，其中財政補助20%。財政補助的總體辦法是按照醫(yī)院財務隸屬關系，由同級財政安排。省財政具體補償辦法如下：
一是對省注冊的省屬在蓉15家城市公立醫(yī)院，以各醫(yī)院2015年實際藥品加成額為計算基礎，省財政按20%給予補助。二是對中央在川醫(yī)療機構（華西醫(yī)院、華西二醫(yī)院、華西口腔醫(yī)院、華西四醫(yī)院），以各醫(yī)院2015年實際藥品加成額的20%扣除中央財政專項補助后的剩余部分為計算基礎，省財政承擔50%，醫(yī)院所在地的市、區(qū)兩級財政共同承擔50%（兩級具體分擔比例由市級政府確定）。三是在啟動改革當年，財政補助資金按實際實施時間計算，并在實際啟動實施時撥付。以后年度，財政補助資金按全年計算，并在省人代會批準省級財政預算60天以內撥付。
五、城市公立醫(yī)院取消藥品加成改革，對醫(yī)保管理和支付方式改革有哪些要求？
一方面，要推進醫(yī)保管理方式改革。按照深化醫(yī)改要求，建立健全醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構的激勵約束、公開平等談判、風險與結余分擔機制是醫(yī)改的一項重要任務。定點醫(yī)療機構作為基本醫(yī)療服務的提供方，醫(yī)保部門作為代表參保人員向定點醫(yī)療機構購買醫(yī)療服務方，雙方是平等的主體。因此，將通過建立制度和機制，促進雙方平等協(xié)商、責任共擔、激勵約束并舉，既要維護醫(yī)�；鸢踩\行，又要促進醫(yī)療機構健康發(fā)展，最終服務于廣大參保人員的基本醫(yī)療權益保障。
另一方面，要推進醫(yī)保付費方式改革。從過去單純的按項目付費的方式轉變?yōu)橐曰痤A算管理和付費總額控制為基礎，實行按病種、按人頭、按床日等復合型方式。所謂按病種付費即按每一個病種確定一個付費定額進行付費，即常說的按病種包干，按人頭付費即按每個人頭包干，按床日付費則按每個床日包干。推行醫(yī)保付費方式改革的目的是將醫(yī)保安全運行的責任從過去單純的醫(yī)保部門延伸到定點醫(yī)療機構和醫(yī)務人員，提高醫(yī)療服務提供方的控費積極性和主動性。
六、城市公立醫(yī)院取消藥品加成改革，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷政策如何銜接？
按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，參保人員在本次城市公立醫(yī)院取消藥品加成改革的定點醫(yī)療機構產生的住院醫(yī)療費用、納入門診特殊疾病管理范圍的門診醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的部分，由醫(yī)保經辦機構按規(guī)定進行報銷。也就是說，凡是符合《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》支付范圍的醫(yī)療服務項目，因城市公立醫(yī)院取消藥品加成，醫(yī)療服務價格調整上漲的部分，仍按統(tǒng)籌地區(qū)的規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
七、城市公立醫(yī)院取消藥品加成改革，新農合報銷政策如何銜接？
在城市公立醫(yī)院改革的地區(qū)，因取消藥品而調整價格的醫(yī)療服務項目，按照新農合現(xiàn)行報銷規(guī)定納入住院患者、門診特殊疾病患者醫(yī)療費用報銷范圍，由新農合定點醫(yī)療機構通過新農合結算系統(tǒng)予以報銷。
八、城市公立醫(yī)院取消藥品加成改革，如何有效控制醫(yī)療費用不合理增長？
在城市公立醫(yī)院取消藥品加成改革中，我們將重點從以下幾個方面嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。
一是嚴格規(guī)范醫(yī)療服務行為。健全完善處方點評制度，落實對醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的動態(tài)監(jiān)測、分析點評、公示通報、約談整改四項制度。對醫(yī)院門診次均費用、住院次均費用、藥占比、耗材占比、檢驗檢查占比等關鍵指標進行定期監(jiān)控，嚴厲查處“大處方”、“大檢查”等違規(guī)行為。實施重點監(jiān)控藥品管理制度，納入重點監(jiān)控目錄的藥品處方實施全覆蓋點評，推進藥品合理使用。實施醫(yī)療費用不合理增長約談制度，建立醫(yī)療信息公布制度。
二是降低藥品耗材虛高價格。對臨床用量大、采購金額高、多家企業(yè)生產的基本藥物和非專利藥品，發(fā)揮省級集中批量采購優(yōu)勢，由省級藥品采購機構公開招標采購。實施高值醫(yī)用耗材陽光采購，在保證質量的前提下鼓勵采購國產高值醫(yī)用耗材。嚴厲查處藥品耗材購銷領域商業(yè)賄賂行為。努力降低藥品耗材價格虛高的情況。
三是深化醫(yī)療服務價格改革。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，在前期調整體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值、技術難度、手術風險等醫(yī)療服務項目價格的基礎上，下一步重點降低檢查、檢驗服務項目價格。
四是完善分級診療制度體系。綜合運用行政、醫(yī)保、價格等多種措施，推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，引導患者合理就醫(yī)，提高醫(yī)療資源利用效率和整體效益。在統(tǒng)一質量標準前提下，實行同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認。努力實現(xiàn)“小病到基層，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)”的就醫(yī)格局。
五是加強健康促進和健康管理。加強慢性疾病的預防控制工作，提高基本公共衛(wèi)生服務和重大公共衛(wèi)生服務項目績效管理水平，實施全民健康促進戰(zhàn)略，從源頭上控制人群患病率和醫(yī)療衛(wèi)生支出，降低人民群眾的醫(yī)療負擔。
