封面：

1、姓名一欄應(yīng)與身份證完全一致。

2、醫(yī)師資格級別：請?zhí)顖?zhí)業(yè)醫(yī)師（或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）。

類別：請選填臨床或中醫(yī)、公共衛(wèi)生、口腔。

3、醫(yī)師資格證書編碼：按醫(yī)師資格證書上的號碼正確填寫，如：200751110510102197310196564

4、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：暫不填。

5、表中年月日，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

6、填表時間：填當(dāng)時時間

第一頁：

7、學(xué)歷：應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的高學(xué)歷。

8、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：請?zhí)钺t(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。

若為教學(xué)系列，如講師、副教授、教授，請?zhí)钕鄳?yīng)的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜'集整理。

9、申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號：XXXX 醫(yī)院登記號：XXXXX

10、申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址：XXXXXX 郵編：XXX

11、申請執(zhí)業(yè)類別：臨床或中醫(yī)、公衛(wèi)、口腔。

12、獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間：按《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證》上的時間填寫。如是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，此項不填。

13、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間：按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》上的時間填寫。如是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，此項不填。

第二頁：

14、個人工作經(jīng)歷：填寫參加工作以來的經(jīng)歷。

15、身體和健康狀況：按《醫(yī)師注冊健康檢查表》上的結(jié)果填寫，如：良好。

16、業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果：不填。

17、其他要說明的問題：請?zhí)顚憟?zhí)業(yè)范圍。如內(nèi)科專業(yè)或外科專業(yè)。

18、申請人簽字填寫年月日：并簽字。

第三頁、第四頁：

19、所有欄目填寫年月日：與填表時間相同。級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。類別：臨床、中醫(yī)、公衛(wèi)、口腔。第四頁上醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼不填。