寧夏2016年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)補錄報名表
姓 名 |
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出生年月 |
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政治面貌 |
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照片 |
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性 別 |
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籍 貫 |
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婚姻狀況 |
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民 族 |
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健康狀況 |
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是否應(yīng)屆畢業(yè) |
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英語水平 |
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學(xué) 歷 |
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醫(yī)師資格證 |
有（) |
無（) |
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所學(xué)專業(yè) |
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學(xué) 位 |
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畢業(yè)時間 |
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畢業(yè)學(xué)校 |
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身份證號碼 |
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醫(yī)師資格證書號 |
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是否有 |
是 |
工作單位 |
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否 |
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培訓(xùn)報 |
培訓(xùn)基地 |
報考志愿 |
培訓(xùn)專業(yè) |
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寧夏醫(yī)科大學(xué)總院 |
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寧夏人民醫(yī)院 |
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家庭住址 |
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郵政編碼 |
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聯(lián)系電話 |
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郵箱 |
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委派單位（蓋章) |
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說明：1、本次填報補錄報名表，志愿要求只填報一個培訓(xùn)基地，培訓(xùn)專業(yè)也只限報一個專業(yè)；
2、培訓(xùn)學(xué)員如屬單位委派人員，須加蓋單位公章。
培訓(xùn)申請人簽名： 日期： 年 月 日
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