產(chǎn)品類別： 眼 鏡
產(chǎn)品名稱： 驗配眼鏡
企業(yè)名稱： 北京XX眼鏡經(jīng)營部
企業(yè)住所： 北京市朝陽區(qū)XX眼鏡市場
生產(chǎn)地址： 北京市朝陽區(qū)XX眼鏡市場
聯(lián) 系 人： XX
聯(lián)系電話： XX
傳真/手機 無 / XX
電子郵箱 無 XX
申報日期： 二零壹零 年 四 月 X 日
北京市工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證辦公室制
填寫說明
1、填寫要實事求是，不得弄虛作假;
2、申請書一律用鋼筆/簽字筆或電腦打印，字跡清晰、工整、不得涂改;
3、填寫附表時如空間不夠，可自行附頁;
4、申請書封面必須加蓋企業(yè)公章;
5、該表一式兩份(企業(yè)公章復(fù)印無效)：
企業(yè)承諾
1.提供的自查報告審查材料內(nèi)容均真實有效，如有虛假情況，承擔一切法律責任。
2.本單位將嚴格遵守《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》和《中華人民共和國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章的管理規(guī)定。
法定代表人簽字：
年 月 日
(公章)
一、企業(yè)基本情況年變化一覽表
變更事項獲證時
現(xiàn)法人代表
現(xiàn)經(jīng)濟性質(zhì)
現(xiàn)營業(yè)執(zhí)照編號
現(xiàn)企業(yè)代碼
現(xiàn)衛(wèi)生許可證編號
現(xiàn)企業(yè)總?cè)藬?shù)
現(xiàn)企業(yè)技術(shù)人員數(shù)
米2
現(xiàn)占地面積
米2
米2
現(xiàn)建筑面積變更后
萬元
現(xiàn)固定資產(chǎn)
萬元
萬元
現(xiàn)流動資金
萬元
萬元
*年銷售額
萬元
萬元
*年 利 潤
萬元
企業(yè)名稱北京ＸＸ眼鏡經(jīng)營部／
住所北京市朝陽區(qū)ＸＸ眼鏡市場／
生產(chǎn)地址北京市朝陽區(qū)ＸＸ眼鏡市場（1-02）／
法定代表人ＸＸ／
企業(yè)負責人ＸＸ／
經(jīng)濟類型個人經(jīng)營／
營業(yè)執(zhí)照注冊號1101053102801／
組織機構(gòu)代碼L1389353-3／
從業(yè)人員總數(shù)
變化值6 人／
專業(yè)技術(shù)人員數(shù)2 人3人
占地面積38 ㎡／
注冊資金（萬元）／／
固定資產(chǎn)（萬元）10／
年總產(chǎn)值（萬元）38／
年銷售金額（萬元）38／
必備的生產(chǎn)條件（包括設(shè)備、工裝、檢測儀器等）□未變化
變化（□設(shè)備 □工裝 □檢測儀器 □其他） 注： 1、各項內(nèi)容若沒有變化，只需填寫左側(cè)項，右側(cè)項用“/”劃杠;
2、企業(yè)名稱、住所、生產(chǎn)地址、法人代表、營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼、生產(chǎn)條件等變化的，需提供相關(guān)的證明材料復(fù)印件。
二、獲證產(chǎn)品基本情況
他需要說明的情況
無
產(chǎn)品單元產(chǎn)品品種、規(guī)格型號證書編號證書有效期發(fā)證日期
驗配眼鏡驗配眼鏡(京)XK16-005-001112012-09-102007-09-12
備注：其他需要說明的情況一欄可填寫企業(yè)有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告有效期的情況、是否存在委托或被委托加工行為、停產(chǎn)、不再生產(chǎn)等原因
三、□ 集團公司所屬單位明細 □驗配眼鏡連鎖店
序號所屬單位名稱住所 /生產(chǎn)地產(chǎn)品單元 產(chǎn)品品種、規(guī)格型號負責人電話關(guān)系
備注：1 關(guān)系：集團公司填寫子公司、分公司、生產(chǎn)基地及其他情況;驗配眼鏡填寫直屬連鎖店、加盟連鎖店、聯(lián)營聯(lián)銷店。
2 應(yīng)提供集團公司所屬單位或驗配眼鏡連鎖店的有效營業(yè)執(zhí)照或在工商管理部門的備案登記。
四、企業(yè)獲證產(chǎn)品在質(zhì)量監(jiān)督抽查、委托檢驗、自檢中的有關(guān)情況一覽表
序號檢驗類別產(chǎn)品名稱合格與否不合格原因說明檢驗日期
1省級監(jiān)督抽查驗配眼鏡合格 2008-05-13
五、獲證企業(yè)年度報告自查表
自查項目
條款號自 查 項 目自查記錄自查整改意見/落實情況
1企業(yè)生產(chǎn)是否正常，有無連續(xù)一年以上停產(chǎn)或已轉(zhuǎn)產(chǎn)的情況。企業(yè)生產(chǎn)正常。情況屬實
2企業(yè)的生產(chǎn)條件是否符合發(fā)證時的條件，有無不符合（或嚴重不合格）的情況。企業(yè)的生產(chǎn)條件符合發(fā)證時的條件。情況屬實
3企業(yè)在用檢驗、試驗和計量設(shè)備是否在檢定有效期內(nèi)并有標識。企業(yè)在用檢驗、計量設(shè)備在檢定有效期內(nèi)并有標識。情況屬實
4相關(guān)的國家標準、行業(yè)標準變動后，企業(yè)是否執(zhí)行新標準，是否對執(zhí)行的企業(yè)標準進行有效性審查并備案。執(zhí)行新標準。情況屬實
5企業(yè)是否變更名稱，是否按規(guī)定辦理了生產(chǎn)許可證更名手續(xù)。 企業(yè)未變更名稱。情況屬實
6企業(yè)是否遷址、增設(shè)生產(chǎn)場點或者生產(chǎn)條件發(fā)生較大變化，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。企業(yè)未遷址、生產(chǎn)條件沒有發(fā)生變化，未辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。情況屬實
7是否有委托加工情況；
是否辦理備案手續(xù)。沒有委托加工情況。情況屬實
8使用的原材料是否屬于許可證《目錄》管理，是否有證；
是否使用食品添加劑，并按規(guī)定辦理備案手續(xù)。使用的原材料是屬于許可證《目錄》管理，是有證；
未使用食品添加劑。情況屬實
9獲證產(chǎn)品是否增加單元、擴增規(guī)格，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。獲證產(chǎn)品沒有增加單元、擴增規(guī)格，未辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。情況屬實
10獲證產(chǎn)品是否按規(guī)定標明了生產(chǎn)許可證標記和編號。獲證產(chǎn)品已標明生產(chǎn)許可證標記和編號。情況屬實
11獲證產(chǎn)品在各級各部門的監(jiān)督檢查中，是否有不合格的情況（若有，提供后處理材料）。 獲證產(chǎn)品在各級各部門的監(jiān)督檢查中，沒有不合格的情況。情況屬實
12是否有質(zhì)量投訴事件，及后處理情況。（若有，提供后處理材料）沒有質(zhì)量投訴，及后處理情況。情況屬實
13企業(yè)是否有無涂改、轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他質(zhì)量違法行為。 企業(yè)無涂改、轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他質(zhì)量違法行為。情況屬實
14產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告結(jié)論或檢驗記錄數(shù)據(jù)與實施細則中相關(guān)標準要求的是否符合。產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告結(jié)論或檢驗記錄數(shù)據(jù)與實施細則中相關(guān)標準要求的符合情況屬實
15其他需要檢查的項目：
如召回的落實情況、參加產(chǎn)品檢驗比對的情況、關(guān)鍵控制檢驗項目檢驗情況等。制定召回制度, 關(guān)鍵控制檢驗符合規(guī)定情況屬實
企業(yè)
自查
結(jié)論
根據(jù)《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證管理條例》和獲證企業(yè)自查報告的有關(guān)規(guī)定，本企業(yè)于2009年04月Ｘ日至2009年04月Ｘ日進行了自查。經(jīng)審查本企業(yè)在上一年度內(nèi)有如下不符合：
1 檢驗員對產(chǎn)品標準的部分要求不理解
2 合格供方檔案中有個別企業(yè)的產(chǎn)品檢驗報告已過期
經(jīng)整改后綜合評價，企業(yè)自查報告結(jié)論是：符合
企業(yè)負責人簽署意見：
簽字： 年 月 日
六、企業(yè)提交的文件資料目錄
序號文件資料名稱頁數(shù)
1獲證企業(yè)年度自查報告11
2營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件1
3組織機構(gòu)代碼證書復(fù)印件1
4生產(chǎn)許可證副本(含插頁)原件1 本
5有效期內(nèi)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告復(fù)印件4
材料接收記錄
提交人提交日期接受人接受日期份數(shù)/頁數(shù)
產(chǎn)品名稱： 驗配眼鏡
企業(yè)名稱： 北京XX眼鏡經(jīng)營部
企業(yè)住所： 北京市朝陽區(qū)XX眼鏡市場
生產(chǎn)地址： 北京市朝陽區(qū)XX眼鏡市場
聯(lián) 系 人： XX
聯(lián)系電話： XX
傳真/手機 無 / XX
電子郵箱 無 XX
申報日期： 二零壹零 年 四 月 X 日
北京市工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證辦公室制
填寫說明
1、填寫要實事求是，不得弄虛作假;
2、申請書一律用鋼筆/簽字筆或電腦打印，字跡清晰、工整、不得涂改;
3、填寫附表時如空間不夠，可自行附頁;
4、申請書封面必須加蓋企業(yè)公章;
5、該表一式兩份(企業(yè)公章復(fù)印無效)：
企業(yè)承諾
1.提供的自查報告審查材料內(nèi)容均真實有效，如有虛假情況，承擔一切法律責任。
2.本單位將嚴格遵守《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》和《中華人民共和國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章的管理規(guī)定。
法定代表人簽字：
年 月 日
(公章)
一、企業(yè)基本情況年變化一覽表
變更事項獲證時
現(xiàn)法人代表
現(xiàn)經(jīng)濟性質(zhì)
現(xiàn)營業(yè)執(zhí)照編號
現(xiàn)企業(yè)代碼
現(xiàn)衛(wèi)生許可證編號
現(xiàn)企業(yè)總?cè)藬?shù)
現(xiàn)企業(yè)技術(shù)人員數(shù)
米2
現(xiàn)占地面積
米2
米2
現(xiàn)建筑面積變更后
萬元
現(xiàn)固定資產(chǎn)
萬元
萬元
現(xiàn)流動資金
萬元
萬元
*年銷售額
萬元
萬元
*年 利 潤
萬元
企業(yè)名稱北京ＸＸ眼鏡經(jīng)營部／
住所北京市朝陽區(qū)ＸＸ眼鏡市場／
生產(chǎn)地址北京市朝陽區(qū)ＸＸ眼鏡市場（1-02）／
法定代表人ＸＸ／
企業(yè)負責人ＸＸ／
經(jīng)濟類型個人經(jīng)營／
營業(yè)執(zhí)照注冊號1101053102801／
組織機構(gòu)代碼L1389353-3／
從業(yè)人員總數(shù)
變化值6 人／
專業(yè)技術(shù)人員數(shù)2 人3人
占地面積38 ㎡／
注冊資金（萬元）／／
固定資產(chǎn)（萬元）10／
年總產(chǎn)值（萬元）38／
年銷售金額（萬元）38／
必備的生產(chǎn)條件（包括設(shè)備、工裝、檢測儀器等）□未變化
變化（□設(shè)備 □工裝 □檢測儀器 □其他） 注： 1、各項內(nèi)容若沒有變化，只需填寫左側(cè)項，右側(cè)項用“/”劃杠;
2、企業(yè)名稱、住所、生產(chǎn)地址、法人代表、營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼、生產(chǎn)條件等變化的，需提供相關(guān)的證明材料復(fù)印件。
二、獲證產(chǎn)品基本情況
他需要說明的情況
無
產(chǎn)品單元產(chǎn)品品種、規(guī)格型號證書編號證書有效期發(fā)證日期
驗配眼鏡驗配眼鏡(京)XK16-005-001112012-09-102007-09-12
備注：其他需要說明的情況一欄可填寫企業(yè)有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告有效期的情況、是否存在委托或被委托加工行為、停產(chǎn)、不再生產(chǎn)等原因
三、□ 集團公司所屬單位明細 □驗配眼鏡連鎖店
序號所屬單位名稱住所 /生產(chǎn)地產(chǎn)品單元 產(chǎn)品品種、規(guī)格型號負責人電話關(guān)系
備注：1 關(guān)系：集團公司填寫子公司、分公司、生產(chǎn)基地及其他情況;驗配眼鏡填寫直屬連鎖店、加盟連鎖店、聯(lián)營聯(lián)銷店。
2 應(yīng)提供集團公司所屬單位或驗配眼鏡連鎖店的有效營業(yè)執(zhí)照或在工商管理部門的備案登記。
四、企業(yè)獲證產(chǎn)品在質(zhì)量監(jiān)督抽查、委托檢驗、自檢中的有關(guān)情況一覽表
序號檢驗類別產(chǎn)品名稱合格與否不合格原因說明檢驗日期
1省級監(jiān)督抽查驗配眼鏡合格 2008-05-13
五、獲證企業(yè)年度報告自查表
自查項目
條款號自 查 項 目自查記錄自查整改意見/落實情況
1企業(yè)生產(chǎn)是否正常，有無連續(xù)一年以上停產(chǎn)或已轉(zhuǎn)產(chǎn)的情況。企業(yè)生產(chǎn)正常。情況屬實
2企業(yè)的生產(chǎn)條件是否符合發(fā)證時的條件，有無不符合（或嚴重不合格）的情況。企業(yè)的生產(chǎn)條件符合發(fā)證時的條件。情況屬實
3企業(yè)在用檢驗、試驗和計量設(shè)備是否在檢定有效期內(nèi)并有標識。企業(yè)在用檢驗、計量設(shè)備在檢定有效期內(nèi)并有標識。情況屬實
4相關(guān)的國家標準、行業(yè)標準變動后，企業(yè)是否執(zhí)行新標準，是否對執(zhí)行的企業(yè)標準進行有效性審查并備案。執(zhí)行新標準。情況屬實
5企業(yè)是否變更名稱，是否按規(guī)定辦理了生產(chǎn)許可證更名手續(xù)。 企業(yè)未變更名稱。情況屬實
6企業(yè)是否遷址、增設(shè)生產(chǎn)場點或者生產(chǎn)條件發(fā)生較大變化，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。企業(yè)未遷址、生產(chǎn)條件沒有發(fā)生變化，未辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。情況屬實
7是否有委托加工情況；
是否辦理備案手續(xù)。沒有委托加工情況。情況屬實
8使用的原材料是否屬于許可證《目錄》管理，是否有證；
是否使用食品添加劑，并按規(guī)定辦理備案手續(xù)。使用的原材料是屬于許可證《目錄》管理，是有證；
未使用食品添加劑。情況屬實
9獲證產(chǎn)品是否增加單元、擴增規(guī)格，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。獲證產(chǎn)品沒有增加單元、擴增規(guī)格，未辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。情況屬實
10獲證產(chǎn)品是否按規(guī)定標明了生產(chǎn)許可證標記和編號。獲證產(chǎn)品已標明生產(chǎn)許可證標記和編號。情況屬實
11獲證產(chǎn)品在各級各部門的監(jiān)督檢查中，是否有不合格的情況（若有，提供后處理材料）。 獲證產(chǎn)品在各級各部門的監(jiān)督檢查中，沒有不合格的情況。情況屬實
12是否有質(zhì)量投訴事件，及后處理情況。（若有，提供后處理材料）沒有質(zhì)量投訴，及后處理情況。情況屬實
13企業(yè)是否有無涂改、轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他質(zhì)量違法行為。 企業(yè)無涂改、轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他質(zhì)量違法行為。情況屬實
14產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告結(jié)論或檢驗記錄數(shù)據(jù)與實施細則中相關(guān)標準要求的是否符合。產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告結(jié)論或檢驗記錄數(shù)據(jù)與實施細則中相關(guān)標準要求的符合情況屬實
15其他需要檢查的項目：
如召回的落實情況、參加產(chǎn)品檢驗比對的情況、關(guān)鍵控制檢驗項目檢驗情況等。制定召回制度, 關(guān)鍵控制檢驗符合規(guī)定情況屬實
企業(yè)
自查
結(jié)論
根據(jù)《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證管理條例》和獲證企業(yè)自查報告的有關(guān)規(guī)定，本企業(yè)于2009年04月Ｘ日至2009年04月Ｘ日進行了自查。經(jīng)審查本企業(yè)在上一年度內(nèi)有如下不符合：
1 檢驗員對產(chǎn)品標準的部分要求不理解
2 合格供方檔案中有個別企業(yè)的產(chǎn)品檢驗報告已過期
經(jīng)整改后綜合評價，企業(yè)自查報告結(jié)論是：符合
企業(yè)負責人簽署意見：
簽字： 年 月 日
六、企業(yè)提交的文件資料目錄
序號文件資料名稱頁數(shù)
1獲證企業(yè)年度自查報告11
2營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件1
3組織機構(gòu)代碼證書復(fù)印件1
4生產(chǎn)許可證副本(含插頁)原件1 本
5有效期內(nèi)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告復(fù)印件4
材料接收記錄
提交人提交日期接受人接受日期份數(shù)/頁數(shù)
