姓名

性別

手機

身份證號

郵箱

學(xué)員身份

□單位人 □ 社會人

擬培訓(xùn)專業(yè)（選填代碼)： 
3500（中醫(yī))、3600（中醫(yī)全科)

工作單位

單位電話

學(xué)歷信息 

學(xué)歷

畢業(yè)院校

學(xué)位類型

專業(yè)

導(dǎo)師姓名

導(dǎo)師所在科室

學(xué)位證書編號

碩士

博士

省級衛(wèi)生計生、教育和中醫(yī)藥行政部門認(rèn)定的在校期間完成的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 月

自愿申請補培訓(xùn)時間： 月

申請輪轉(zhuǎn)科室1

月

申請輪轉(zhuǎn)科室2

月

申請輪轉(zhuǎn)科室3

月

……

月

合計

月

申請人簽字：

工作單位意見：

負(fù)責(zé)人簽字： 
單位蓋章 
年 月 日

培訓(xùn)基地審核意見：

培訓(xùn)基地（蓋章) 
年年 月 日

注：1、已就業(yè)并以單位人身份參加培訓(xùn)的學(xué)員經(jīng)原單位同意后自愿申請參加培訓(xùn)，補培訓(xùn)時間需要12個月及以上的學(xué)員通過市州衛(wèi)生計生委報名參加培訓(xùn)，不足12個月的學(xué)員直接向培訓(xùn)基地報名； 
2、未就業(yè)并以社會人身份參加培訓(xùn)的學(xué)員直接向培訓(xùn)基地報名。