姓名

性別

手機(jī)

身份證號(hào)

郵箱

學(xué)員身份

□單位人 □ 社會(huì)人

擬培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)（選填代碼)： 
3500（中醫(yī))、3600（中醫(yī)全科)

工作單位

單位電話(huà)

學(xué)歷信息 

學(xué)歷

畢業(yè)院校

學(xué)位類(lèi)型

專(zhuān)業(yè)

導(dǎo)師姓名

導(dǎo)師所在科室

學(xué)位證書(shū)編號(hào)

碩士

博士

省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生、教育和中醫(yī)藥行政部門(mén)認(rèn)定的在校期間完成的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 月

自愿申請(qǐng)補(bǔ)培訓(xùn)時(shí)間： 月

申請(qǐng)輪轉(zhuǎn)科室1

月

申請(qǐng)輪轉(zhuǎn)科室2

月

申請(qǐng)輪轉(zhuǎn)科室3

月

……

月

合計(jì)

月

申請(qǐng)人簽字：

工作單位意見(jiàn)：

負(fù)責(zé)人簽字： 
單位蓋章 
年 月 日

培訓(xùn)基地審核意見(jiàn)：

培訓(xùn)基地（蓋章) 
年年 月 日

注：1、已就業(yè)并以單位人身份參加培訓(xùn)的學(xué)員經(jīng)原單位同意后自愿申請(qǐng)參加培訓(xùn)，補(bǔ)培訓(xùn)時(shí)間需要12個(gè)月及以上的學(xué)員通過(guò)市州衛(wèi)生計(jì)生委報(bào)名參加培訓(xùn)，不足12個(gè)月的學(xué)員直接向培訓(xùn)基地報(bào)名； 
2、未就業(yè)并以社會(huì)人身份參加培訓(xùn)的學(xué)員直接向培訓(xùn)基地報(bào)名。