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護(hù)士注冊(cè)健康體檢表
指定體檢醫(yī)院名稱(chēng): 體檢日期： 年 月 日
| 姓 名 | — | 性別 | — | 出生日期 | — | 近 體檢單位騎縫章 | |||||||||
| 工作單位 | — | ||||||||||||||
| 出 生 地 | — | 民 族 | — | ||||||||||||
| 即往病史 | — | ||||||||||||||
| 家 族 史 | — | ||||||||||||||
| 外 科 | 甲狀腺 | — | 脊柱 | — | 醫(yī)師簽字： | ||||||||||
| 淋 巴 | — | 四肢 | — | ||||||||||||
| 肛 門(mén) | — | 關(guān)節(jié) | — | ||||||||||||
| 泌尿生殖器 | — | ||||||||||||||
| 其 它 | — | ||||||||||||||
| 內(nèi)
科 | 血 壓 | — | 醫(yī)師簽字: | ||||||||||||
| 神經(jīng)及精神 | — | ||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | — | ||||||||||||||
| 心臟及血管 | — | ||||||||||||||
| 腹部器官 | — | 肝 | — | ||||||||||||
|
| 脾 |
| |||||||||||||
| 其它 | — | ||||||||||||||
| 胸部X線透視 | — | 醫(yī)師簽字： | |||||||||||||
| 心 電 圖 | — | 醫(yī)師簽字： | |||||||||||||
| 轉(zhuǎn) 氨 酶 | — | 乙肝表面抗原 | — | 化驗(yàn)員簽字： | |||||||||||
| 五 官 科 |
眼 | 視 | 右 | 矯 正 | 右 | 其 它 | — | 醫(yī)師簽字： |
| 左 | 左 | |||||||
|
耳 | 聽(tīng) | 右 | 耳 | — | ||||
| 左 | ||||||||
| 鼻及鼻竇 | — | |||||||
| 咽 喉 | — | |||||||
| 其 它 | — | |||||||
| 主 檢 結(jié) 果 | （以下部分請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“V”表示：) 結(jié)果： 1：健康或良好 2：一般或較弱 3：有慢性病 （如有慢性病請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“V”表示：) 體檢醫(yī)院蓋章 主檢醫(yī)師簽字: 填寫(xiě)日期: 年 月 日 | |||||||
| 注 冊(cè) 機(jī) 關(guān) 意 見(jiàn) | 注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章 填報(bào)日期： 年 月 日 | |||||||
注：1.表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫(xiě)，不得涂改，不得弄虛作假。
2.體檢后此表交注機(jī)關(guān)。提供心電圖.肝功報(bào)告單請(qǐng)貼在背面。
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