姓 名

性 別

民 族

出生日期

年 月 日

國(guó) 籍

身份證號(hào)

通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間

年

考試成績(jī)

畢業(yè)學(xué)校

所學(xué)專(zhuān)業(yè)

學(xué) 位

學(xué) 歷

畢業(yè)時(shí)間

年 月 日

學(xué) 制

健康狀況

專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷

工作單位名稱(chēng)

單位登記號(hào)

行政區(qū)劃

省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū))

郵政編碼

單位電話

現(xiàn)技術(shù)職稱(chēng)

現(xiàn)工作科室

職務(wù)

工作類(lèi)別

參加工作時(shí)間

年 月 日

工作經(jīng)歷

工作單位意見(jiàn)：

同意□ 不同意□

單位法定代表（授權(quán)者)簽字

單位蓋章

填寫(xiě)日期 年 月 日

準(zhǔn)予注冊(cè)□ 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：

不準(zhǔn)予注冊(cè)□ 不準(zhǔn)予注冊(cè)理由：

注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章

填寫(xiě)日期 年 月 日