姓 名

性別

出生日期

近
照

體檢單位騎縫章

工作單位

出 生 地

民 族

即往病史

家 族 史

外

科

甲狀腺

脊柱

醫(yī)師簽字：

淋 巴

四肢

肛 門(mén)

關(guān)節(jié)

泌尿生殖器

其 它

內(nèi)

科

血 壓

醫(yī)師簽字:

神經(jīng)及精神

肺及呼吸道

心臟及血管

腹部器官

肝

脾

其它

胸部X線透視

醫(yī)師簽字：

心 電 圖

醫(yī)師簽字：

轉(zhuǎn) 氨 酶

乙肝表面抗原

化驗(yàn)員簽字：

五

官

科

眼

視
力

右

矯 正
視 力

右

其 它
眼 疾

醫(yī)師簽字：

左

左

耳

聽(tīng)
力

右

耳
疾

左

鼻及鼻竇
疾　　病

咽 喉

其 它

主

檢

結(jié)

果

（以下部分請(qǐng)?jiān)诜�合的�?xiàng)目上用“V”表示：)

結(jié)果： 1：健康或良好 2：一般或較弱 3：有慢性病

（如有慢性病請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“V”表示：)
1.心血管病 6.結(jié)核病
2.腦血管病 7.糖尿病
3.慢性呼吸系統(tǒng)病 8.神經(jīng)或精神病
4.慢性消化系統(tǒng)病 9.其它慢性病(具體):
5.慢性腎炎

　　　　　　　　　　　　　　　　 體檢醫(yī)院蓋章

　　　　 主檢醫(yī)師簽字: 填寫(xiě)日期: 年 　 月 　 日

注

冊(cè)

機(jī)

關(guān)

意

見(jiàn)

注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章

填報(bào)日期： 　 年 　月 　日