執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表
姓 名
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性別
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出生日期
民族
畢業(yè)學(xué)校
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執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格類別:□臨床 □口腔 □公共衛(wèi)生 □中醫(yī)(含中西醫(yī)結(jié)合)
執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格級別:□執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
原執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證書編碼:
遺失原因說明:
申請人簽名: 年 月 日
單位初審意見:
負責人簽名:
年 月 日
縣級衛(wèi)生行政部門意見:
年 月 日
地市衛(wèi)生行政部門意見:
年 月 日
廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)師資格認定部門意見:
注:1、此表一式二份
2、個人申請書、單位證明、遺失聲明(請?zhí)峤豢堑膱蠹堅、身份證復(fù)印件、畢業(yè)證書復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)資格證書復(fù)印件、近期小一寸免冠相片三張
3、提交的復(fù)印件請驗印
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