基本信息

姓   名

性    別

身份證號(hào)

出生年月

參加工作時(shí)間

職稱信息

現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)職稱

現(xiàn)有職稱

取得時(shí)間

  年  月

現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)職稱聘任時(shí)間

年       月

報(bào)考職稱

報(bào)考專業(yè)

執(zhí)業(yè)資格

所取得醫(yī)師資格證書上的執(zhí)業(yè)類別

（報(bào)考醫(yī)師類職稱人員填寫）

醫(yī)師資格證書取得時(shí)間

教育情況

參評(píng)學(xué)歷

參評(píng)學(xué)位

畢業(yè)學(xué)校

與專業(yè)

學(xué)歷

學(xué)位

畢業(yè)學(xué)校

與專業(yè)

  聯(lián)系方式

手機(jī)

固定電話

單位地址

郵  編

本人承諾

本人所填信息真實(shí)無誤。專業(yè)理論考試成績合格后，若本人申報(bào)職稱時(shí)因自身申報(bào)條件不符合申報(bào)要求，資格審查不合格，導(dǎo)致不能參評(píng)的，其后果由本人承擔(dān)。

報(bào)考人簽名：                     

年    月    日

以下由申報(bào)單位填寫蓋章

單位意見

事業(yè)單位人事（職改）部門意見：

本單位已完成崗位設(shè)置工作，尚有      

               專業(yè)副高□/正高□級(jí)職稱職數(shù)，經(jīng)審核             同志符合衛(wèi)生計(jì)生系列               專業(yè)副高□/正高□        級(jí)職稱申報(bào)條件，同意其參加本次專業(yè)理論考試。

審核人簽名：　　　

單位蓋章

年    月    日

非事業(yè)單位意見：

    同意                同志參加衛(wèi)生計(jì)生系列高級(jí)職稱專業(yè)理論考試。

審核人簽名：

單位蓋章

        年  月  日