2016年度湖南省衛(wèi)生計生系列高級職稱專業(yè)理論考試報名表
報名序號： 市州： 工作單位：
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基本信息 |
姓 名 |
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性 別 |
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身份證號 |
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出生年月 |
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參加工作時間 |
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職稱信息 |
現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)職稱 |
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現(xiàn)有職稱
取得時間 |
年 月 |
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現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)職稱聘任時間 |
年 月 |
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報考職稱 |
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報考專業(yè) |
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執(zhí)業(yè)資格 |
所取得醫(yī)師資格證書上的執(zhí)業(yè)類別
（報考醫(yī)師類職稱人員填寫） |
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醫(yī)師資格證書取得時間 |
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教育情況 |
參評學歷 |
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參評學位 |
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畢業(yè)學校
與專業(yè) |
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學歷 |
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學位 |
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畢業(yè)學校
與專業(yè) |
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聯(lián)系方式 |
手機 |
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固定電話 |
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單位地址 |
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郵 編 |
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本人承諾 |
本人所填信息真實無誤。專業(yè)理論考試成績合格后，若本人申報職稱時因自身申報條件不符合申報要求，資格審查不合格，導(dǎo)致不能參評的，其后果由本人承擔。
報考人簽名：
年 月 日 | ||||||
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以下由申報單位填寫蓋章 | |||||||
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單位意見 |
事業(yè)單位人事（職改）部門意見：
本單位已完成崗位設(shè)置工作，尚有
專業(yè)副高□/正高□級職稱職數(shù)，經(jīng)審核 同志符合衛(wèi)生計生系列 專業(yè)副高□/正高□ 級職稱申報條件，同意其參加本次專業(yè)理論考試。
審核人簽名：
單位蓋章
年 月 日 |
非事業(yè)單位意見：
同意 同志參加衛(wèi)生計生系列高級職稱專業(yè)理論考試。
審核人簽名：
單位蓋章
年 月 日 | |||||
備注：
一、1.報考人員網(wǎng)上報名后打印此表，在“本人承諾”欄內(nèi)簽名后交申報單位；2.事業(yè)單位須在“事業(yè)單位人事部門意見”欄中簽署意見，務(wù)必審核所填專業(yè)、級別須與個人報考專業(yè)、級別一致，審核人須簽名并加蓋單位公章；3.非事業(yè)單位須在“非事業(yè)單位意見”欄中簽署意見，審核人須簽名并加蓋單位公章。
二、報考相近專業(yè)情況說明：現(xiàn)從事 專業(yè)；選報相近 專業(yè)。
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