第12章 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)基本知識
☆ ☆☆☆考點(diǎn)1：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本概念

1．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)定義
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究手段，結(jié)合流行病學(xué)、決策學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科研究成果，全方位地分析不同藥物治療方案、藥物治療方案與其他方案（如手術(shù)治療）以及不同醫(yī)療或社會服務(wù)項(xiàng)目（如社會養(yǎng)老與家庭照顧等）的成本、效益或效果及效用，評價其經(jīng)濟(jì)學(xué)價值的差別的學(xué)科。
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)起源于20世紀(jì)70年代，來源于成本效益分析在藥物治療上的應(yīng)用。1991年P(guān)rinciple of pharmacoeconomics（《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理》）專著的問世和1992年《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)雜志》的出版，標(biāo)志著藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究作為一門獨(dú)立學(xué)科已經(jīng)形成。
2．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的成本
成本是指社會在實(shí)施某一藥物治療方案或其他治療方案的整個過程中所投入的全部財(cái)力資源、物質(zhì)資源和人力資源的消耗。
從整個社會的角度來看，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中所講的成本包括直接成本、間接成本和隱性成本。
直接成本是指用于藥物治療或其他治療所花的代價或資源的消耗，它包括疾病的醫(yī)療成本（醫(yī)生的時間、工資、醫(yī)院、藥物和其他保健成本）和病人的旅差費(fèi)、伙食費(fèi)、營養(yǎng)食品費(fèi)及其他。
間接成本是指由于傷病或死亡所造成的工資損失，它包括休學(xué)、休工、過早死亡所造成的工資損失等。
隱性成本一般是指因疾病引起的疼痛，精神上的痛苦、緊張和不安，生活與行動的某些不便，或因診斷治療過程中帶來的擔(dān)憂、痛苦等。
3．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的用藥結(jié)果
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的用藥結(jié)果主要有3種形式：
（1）效果。以客觀指標(biāo)表示的用藥結(jié)果，如發(fā)病率、治愈率、不良反應(yīng)發(fā)生率等；
（2）效益。轉(zhuǎn)化為貨幣值的用藥結(jié)果；
（3）效用。以主觀指標(biāo)表示的用藥結(jié)果，如病人對治療結(jié)果的滿意程度、舒適程度和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量等。

☆☆☆☆考點(diǎn)2：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法和實(shí)驗(yàn)研究方法

1．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的方法主要有4種：最小成本分析（CMA）、成本效果分析（CEA）、成本效用分析（CUA）和成本效益分析（CBA）。
（1）最小成本分析（成本分析）。是成本效果分析的一種特例，它是在臨床效果完全相同的情況下，比較何種藥物治療（包括其他醫(yī)療干預(yù)方案）的成本最小。由于它要求藥物的臨床治療效果，包括療效、副作用、持續(xù)時間完全相同，所以應(yīng)用范圍較局限。
（2）成本效果分析。成本效果分析是較為完備的綜合經(jīng)濟(jì)評價形式之一，主要比較健康效果差別和成本差別，其結(jié)果以單位健康效果增加所需成本值（即成本效果分析比值）表示。其特點(diǎn)是治療結(jié)果不用貨幣單位來表示，而采用臨床指標(biāo)，如搶救病人數(shù)、延長的生命年、治愈率等。成本效果分析的比值通常采用兩種表示方法：①成本與效果比值法。即每產(chǎn)生一個效果所需的成本。②增量成本與增量效果比值法。是指如果給予一增量成本，是否能產(chǎn)生增量效果呢？成本效果分析雖然受到其效果單位的限制，不能進(jìn)行不同臨床效果之間的比較，但其結(jié)果易于為臨床醫(yī)務(wù)人員和公眾接受，是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的常用手段。
（3）成本效用分析。是成本效果的發(fā)展，是在結(jié)合考慮用藥者意愿、偏好和生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上，比較不同治療方案的經(jīng)濟(jì)合理性。從某種程度上講，兩者均不用貨幣來衡量成本，并且測量結(jié)果也都采用臨床指標(biāo)作為最終結(jié)果的衡量參數(shù)。所不同的是成本效果為一種單純的生物指標(biāo)（如延長壽命時間、增加體重量等）。相反成本效用分析中的結(jié)果卻與質(zhì)量密切相關(guān)，注意到病人對生活質(zhì)量的要求，采用效用函數(shù)變化而非健康結(jié)果變化。
（4）成本效益分析。是比較單個或多個藥物治療方案之間或其他干預(yù)所耗費(fèi)的成本和由此產(chǎn)生的結(jié)果值（效益）的一種方法，它要求成本和效益均用貨幣來表示。
成本效益分析不僅具有直觀易懂的優(yōu)點(diǎn)，還具有普遍性：既可以比較不同藥物對同一疾病的治療效益，還可以進(jìn)行不同疾病治療措施間的比較，甚至疾病治療與其他公共投資項(xiàng)目（例如公共教育投資）的比較，適用于全面的衛(wèi)生以及公共投資決策。成本效益分析在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究上的應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于成本效果分析。
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的4種方法的主要差別在于對用藥結(jié)果的不同測量上，每種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，見下表：
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法比較

2．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究方法
常用的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法有3種：前瞻性的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）、回顧性研究和實(shí)際臨床試驗(yàn)（PCT）。
（1）前瞻性的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。以某個時間點(diǎn)為起點(diǎn)向前進(jìn)行研究，將所有試驗(yàn)對象（病人）隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對照組。RCT的主要優(yōu)點(diǎn)是可同時獲得經(jīng)濟(jì)學(xué)資料、臨床資料（時效性好）和隨機(jī)設(shè)計(jì)確保沒有選擇性偏倚（可靠性強(qiáng)）；缺點(diǎn)是外部限制條件引起成本增加（如統(tǒng)一的用藥方式和檢查），不能反映臨床真實(shí)使用情況，其次是費(fèi)用昂貴。
（2）回顧性研究。分為對現(xiàn)有的RCT和非臨床試驗(yàn)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)分析兩種。前者的優(yōu)點(diǎn)是：①與一些前瞻性設(shè)計(jì)相比成本低；②病人的選擇偏倚小，可信度高；③臨床結(jié)果已知，經(jīng)濟(jì)假設(shè)更強(qiáng)。缺點(diǎn)是有關(guān)數(shù)據(jù)（主要是經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)）質(zhì)量差和不能計(jì)算生活質(zhì)量，效用和工作活動能力的喪失只能進(jìn)行估計(jì)。如果不能進(jìn)行前瞻性的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究時，該法是進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的選擇。
（3）實(shí)際臨床試驗(yàn)。與隨機(jī)臨床試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)基本一樣，不同的是它不要求對研究組和對照組作相同的檢查或采用其他相同的治療手段等，它允許臨床醫(yī)生根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)修改治療方案，如改變藥物的用藥量、用藥次數(shù)等，因而最能反映藥物在真實(shí)世界里的成本效果，其優(yōu)點(diǎn)也最多。在進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究時，只要經(jīng)費(fèi)許可，采用PCT。

☆ 考點(diǎn)3：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的實(shí)施步驟

1．確定研究的服務(wù)對象
一般藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的服務(wù)對象分為兩類：①初級服務(wù)對象，包括各級政府衛(wèi)生管理人員、醫(yī)療保險公司、臨床醫(yī)務(wù)人員；②次級服務(wù)對象，包括患者、公眾、大眾傳媒以及患者權(quán)利組織。
2．確定分析的問題
分析的問題包括分析目標(biāo)和目標(biāo)人群兩個部分。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的分析目標(biāo)必然是一種藥物治療或幾種藥物聯(lián)合治療（以下均簡稱為目標(biāo)藥物）。目標(biāo)人群的選擇必須考慮未來衛(wèi)生決策影響的人群特征，如病人年齡、性別、社會階層、收入、居住地區(qū)、病史、疾病類型或亞型、疾病的其他危險因素、治療環(huán)境等。
3．區(qū)分評價方案，包括基本比較物
基本比較物的選擇是評價方案的重要組成部分。至少應(yīng)包括現(xiàn)有的治療（藥物或其他）措施、一種低成本治療措施以及疾病的自然轉(zhuǎn)歸過程（適用于無合適治療措施的疾病，即不給予任何治療的方案）。
4．確定分析的觀點(diǎn)和范圍
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的目的是為了有效分配社會有限的資源，達(dá)到資源合理配置的目的，所以一般采用全社會的觀點(diǎn)。其他的分析觀點(diǎn)包括政府、保險公司、醫(yī)院、患者等。觀點(diǎn)不同，成本和效益的計(jì)算方法及內(nèi)涵也不同，對于非全社會觀點(diǎn)分析，需要劃定分析范圍。
5．確定研究的時間范圍和用于分析的基準(zhǔn)
時間范圍的確立一般應(yīng)以能夠記錄最重要的健康狀態(tài)和成本變化為標(biāo)準(zhǔn)，其健康狀態(tài)應(yīng)包括理想的治療效果以及預(yù)料之外的副作用。
6．確定分析的方法
分析方法中最重要的一步是建立理論模型，包括治療后可能健康狀態(tài)變化的分類、治療后事件過程模型（如決策樹模型）、有關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)以及短期、中期、長期以及終期健康結(jié)果的概率計(jì)算。
7．確定是否進(jìn)行增量分析
是否進(jìn)行增量分析取決于基本比較物的種類。如果只有一種基本比較物，增量分析無法進(jìn)行。增量分析僅適用于兩種或兩種以上的基本比較物。
8．區(qū)分相關(guān)成本
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的關(guān)鍵步驟之一是區(qū)分固定成本和可變成本，可變成本是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所指的成本，固定成本不隨治療措施的改變發(fā)生變化。
9．區(qū)分用藥結(jié)果
用藥結(jié)果的表示方式取決于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的類型：成本效益分析采用貨幣單位表示，常用方法是意愿支付調(diào)查；成本效果分析采用健康結(jié)果變化單位，常用挽救的生命年或生活質(zhì)量調(diào)整年（QALY）。
10．確定貼現(xiàn)率或時間偏好
經(jīng)濟(jì)學(xué)理論認(rèn)為合理的貼現(xiàn)率應(yīng)該是沒有稅收、完全競爭市場上風(fēng)險為零的借款利率。理論上貼現(xiàn)率可以用兩種計(jì)算方法得到：社會機(jī)會成本法（SOC）和資本影子價格法（SIC）。實(shí)際工作中一般選用一定的貼現(xiàn)率。
11．區(qū)分不確定因素和進(jìn)行敏感性分析
不確定因素的來源有3類：參數(shù)、分析模型和分析者。

☆ ☆考點(diǎn)4：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在藥品費(fèi)用控制中的作用

藥品費(fèi)用急劇上漲是全球性問題。上漲的原因主要分為合理因素（如人口增加和老齡化、疾病譜改變、慢性病增加、人們自我保健意識增強(qiáng)、藥品成本升高等）以及不合理因素（如藥品價格管理漏洞、不合理用藥等）�？刂撇缓侠硪蛩卦斐傻乃幤飞蠞q是各國關(guān)注的焦點(diǎn)。
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在控制藥品費(fèi)用增長方面的作用主要體現(xiàn)在以下幾方面：
1．指導(dǎo)新藥的研制生產(chǎn)；
2．用于制定《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》；
3．幫助醫(yī)院制訂醫(yī)院用藥目錄，規(guī)范醫(yī)生用藥；
4．確定藥物的適用范圍。例如，降膽固醇藥物用于治療具有一定危險因素的高膽固醇血癥患者，是公認(rèn)成本效果好的治療措施；而用于單純高膽固醇血癥患者的治療則成本效果不佳；
5．幫助患者正確選擇藥物。

☆ ☆☆考點(diǎn)5：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中應(yīng)注意的問題
1．成本測算
哪些成本應(yīng)包括在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中和如何進(jìn)行成本測算是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的關(guān)鍵，因?yàn)樗鼘⒅苯佑绊懷芯康慕Y(jié)果和結(jié)論。在決定一個給定研究內(nèi)的特定成本時通常要考慮兩點(diǎn)：
（1）分析的觀點(diǎn)和立場
確定藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的觀點(diǎn)和立場是不可缺少的，在進(jìn)行藥物評價之前，首先要確認(rèn)該評價可能獲取的觀點(diǎn)和立場，是社會、衛(wèi)生行政部門、病人或保險公司的立場等。立場與觀點(diǎn)不同，成本計(jì)算項(xiàng)目就不同，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)果的差異。
（2）成本項(xiàng)目的數(shù)量
在成本計(jì)量與估價的時候，常會遇到以下問題：①非市場項(xiàng)目和社會間接成本的估價問題。通常用人力資本法來進(jìn)行測量，即用一般職工的平均工資或農(nóng)民的平均收入來評價這些時間的消耗或損失。②成本分?jǐn)倖栴}。③投資性的成本如何計(jì)算。主要有兩個問題：一是折舊期與折舊額的問題；另一個是正確處理資金時間價值的問題。對前一問題可用敏感性分析來解決，后一問題可用貼現(xiàn)來解決。④隱性成本的測算。一般可采用意愿支付法(WTP)來進(jìn)行計(jì)算。
2．樣本數(shù)
樣本數(shù)是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究應(yīng)考慮的一個重要因素。樣本大小的計(jì)算取決于獲得給定的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異而需要的最小的觀察數(shù)。
3．偏倚
在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中經(jīng)常會出現(xiàn)兩類偏倚：一類是選擇偏倚，一類是混雜偏倚。選擇偏倚主要由選擇研究對象的方法有問題而導(dǎo)致結(jié)果偏離真實(shí)情況造成；混雜偏倚是指一個或幾個外部變量對疾病的作用與我們要研究的方案對疾病的作用混合在一起，從而歪曲了研究方案與疾病的真實(shí)聯(lián)系。一般來說我們可用隨機(jī)化的方法、匹配、嚴(yán)格執(zhí)行選擇研究對象的標(biāo)準(zhǔn)，減少中途退出人員的比例等手段來減少選擇偏倚�？捎孟拗啤⒎謱臃治龇�、多因素分析的方法來減少混雜偏倚。
4．依從性
依從性一般指病人對醫(yī)生的處理措施執(zhí)行的程度，在藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中，指按研究人員的規(guī)定，應(yīng)用藥物的情況。
5．單中心與多中心研究
只在一個醫(yī)院或是一個醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，叫單中心研究。如果按照統(tǒng)一設(shè)計(jì)的方法，同時在若干所醫(yī)院或醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行同一藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，即多中心研究。多中心研究可以在較短的時間收集到足夠多的病例，同時可以比較不同醫(yī)院的結(jié)果，以便找出是否有偏倚存在。但是多中心研究有時對各中心研究的一致性難以保證，必須注意質(zhì)量控制，統(tǒng)一方法，特別是成本的計(jì)算、病例的選擇等方面，因多中心的項(xiàng)目成本的價格可能不一致，醫(yī)療技術(shù)水平也可能不一樣，如何解決和處理好這些問題，是確保多中心研究質(zhì)量的關(guān)鍵。