據(jù)媒體報道，8月底，安徽省阜陽市人民醫(yī)院的幾十名護士舉行了罷工。這場罷工的直接原因，是護士們對醫(yī)院新試行的內(nèi)部薪酬和績效制度改革十分不滿。事實上，近些年來因薪酬原因?qū)е碌淖o士群體事件不止一例。這不禁引人思考：在醫(yī)院績效工資制度改革過程中，為什么護士“受了傷”？怎樣的薪酬分配才能讓護理人員容易接受？
薪酬低
大多數(shù)護士對收入不滿意
記者了解到，護士工資待遇不高問題已存在多年。國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心公共衛(wèi)生與風險管理研究室主任郝曉寧對記者說，有調(diào)查稱，我國一線城市的護士月基本薪酬在2800元～3500元，二線、三線城市一般在2000元～2800元。梳理美國、英國、加拿大、澳大利亞、日本、新加坡和俄羅斯等國醫(yī)務人員的薪酬狀況后得出，這些國家的醫(yī)生收入是社會平均工資的1.8倍~6.2倍，護士收入是社會平均工資的0.9倍~1.5倍。而我國護理人員薪酬水平在各行業(yè)中的排位，則比國外低得多。
一位不愿具名的醫(yī)療機構(gòu)護理管理者告訴記者，護士勞動強度大、風險高，每天都要面對患者的生老病死，長期日夜顛倒作息不規(guī)律，身心壓力巨大，而這些勞動和付出在薪酬上難以體現(xiàn)�！翱梢哉f，大多數(shù)護士對自己的收入都是不滿意的�！�
“護士收入低、在醫(yī)院不受重視，這種情況在基層醫(yī)院更加普遍。”采訪中，一位縣級醫(yī)院的護士長直言。她告訴記者，從2006年起，她所在的醫(yī)院便開始推行績效工資改革。改革后，醫(yī)院績效工資的大盤子里，醫(yī)生和護士的績效系數(shù)比是10.65，分別確定醫(yī)生和護士的績效總額后，再各自分配�？冃Э傤~本身就低，再加上護士的總?cè)藬?shù)遠多于醫(yī)生，這樣算下來，醫(yī)生的績效要比護士高出一大截。“我們醫(yī)院總共有700多名護士，不在編的接近600人。不在編的合同制護士曾組織起來，派出代表跟院方談判，要求漲工資，但終還是不了了之。”
改績效
護理崗位難免低于臨床醫(yī)生
為逐步建立起符合醫(yī)療行業(yè)特色的人事薪酬制度，近年來，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)開始實行績效工資改革。據(jù)國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生人力研究室主任張光鵬介紹，在我國，包括公立醫(yī)院在內(nèi)的事業(yè)單位統(tǒng)一實行崗位績效工資制。崗位績效工資由基本工資(包括崗位工資和薪級工資)、績效工資和國家規(guī)定的津貼補貼3部分組成。其中，基本工資執(zhí)行國家統(tǒng)一的工資政策和標準，占到人員工資收入的15%～20%。津貼補貼水平占收入的比例更低，以1985年提出的護齡津貼為例，從事護理工作滿5年、10年、15年和20年以上者，每月護齡津貼分別為3元、5元、7元和10元，時至今日仍執(zhí)行此標準。相較這兩部分收入，績效工資則主要體現(xiàn)實績和貢獻，是收入分配中的大頭，占到工資總額的70%～80%。
根據(jù)人力資源和社會保障部相關(guān)規(guī)定，作為事業(yè)單位的公立醫(yī)院，雖然其人員的績效工資部分主要來源于醫(yī)療機構(gòu)的自身收入，但醫(yī)院必須在人社部門核定的績效工資總額內(nèi)，根據(jù)自身情況進行自主分配，不能因為賺得多了，想發(fā)多少就發(fā)多少。
張光鵬說，目前，我國醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的績效考核大多是以財務為導向的績效管理，實施以“收入減支出”為分配依據(jù)的核算模式，并以科室為基礎(chǔ)來核算獎金，由科室內(nèi)部進行二次分配，醫(yī)護崗位往往在一起核算獎金�！斑@種模式很容易引發(fā)科室的創(chuàng)收沖動�！�
隨著醫(yī)改的推進，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的績效考核和分配制度改革，要求各醫(yī)療機構(gòu)嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標，突出崗位工作量、服務質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度等綜合因素。張光鵬認為，這種基于崗位價值的績效分配導向，是符合醫(yī)療規(guī)律和維護公益性、積極性要求的。在改革后的績效考核中，對護理工作的計量更多體現(xiàn)在工作強度、時間等數(shù)量要素上。而在技術(shù)難度、復雜程度和風險等因素的評價上，護理崗位難免會低于臨床醫(yī)療崗位。這樣的考量方式勢必導致醫(yī)護收入差距拉大。
做增量
拿捏準讓大家都能接受的“度”
采訪中，不少護理人員表示，她們并非不認可與醫(yī)生在崗位含金量上的差距。
“沒有醫(yī)生，病人不會來醫(yī)院看病。醫(yī)生進醫(yī)院的門檻高，工作壓力大，經(jīng)常要沒日沒夜地做手術(shù)�！北本┐髮W國際醫(yī)院綜合外科病房護士長莊燕說，護士認可與醫(yī)生在工作上的差距，也能接受把這種差距物化為收入上的差別，但這種接受是有限度的，一旦差距超過護士心理認可度的閾值，就可能導致反抗的發(fā)生。
那么，這個“度”如何把握?張光鵬認為，重要且難把握的一點是，應當避免分配中的平均主義。國外一項研究顯示，醫(yī)生在醫(yī)療業(yè)內(nèi)諸多崗位中收入高，其中內(nèi)科醫(yī)生是護士的2.3倍～6.6倍，是檢驗技師的2.4倍～6.3倍。而在我國的醫(yī)療機構(gòu)中，如何拿捏準讓大家都能接受的“度”，始終沒有統(tǒng)一的標準。每個分配要素所占的權(quán)重和系數(shù)如何制定，考驗的是各醫(yī)療機構(gòu)管理者的智慧。
張光鵬認為，當前，在績效工資總額封頂?shù)那闆r下，難免會造成醫(yī)生群體收入高、護士群體收入低的情況，如果績效分配不顧實際情況，很容易引起震蕩。比如，近幾年醫(yī)、護等各類人員的勞動強度均大幅增加，如果醫(yī)院在績效改革方案中，給予勞動強度的系數(shù)很低，護士拿到的績效增量就會很少，可能導致“護理工作量大幅增加，但績效增加相對較少甚至降低”的情況，進而引起護士不滿。
因此，張光鵬認為，我國目前對事業(yè)單位工資總額的限制，在操作上過于簡單化了�，F(xiàn)行方法一般是在上一年度的基準上，根據(jù)人員變動情況做相應增減，而對大幅增加的醫(yī)療服務工作量等要素關(guān)注不夠。他建議，在近年醫(yī)療機構(gòu)服務量增長迅速的前提下，國家應當更加合理核定績效工資總額，充分考慮行業(yè)特點和服務需求，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值。這樣一來，“增量”的改革將從根本上減少改革帶來的震蕩。
愛護士
提高對護士價值的認識
采訪中，很多護士認為，安徽省護士罷工事件中，除對收入不滿外，更讓大家憤怒的是醫(yī)院管理者對護士這個群體的輕視。在北大國際醫(yī)院感染科護士長蔡煥靜看來，安徽護士罷工的發(fā)生，績效改革是直接原因，醫(yī)院管理者對護士的重視不夠和管理方法不科學，才是引發(fā)護士總爆發(fā)的根結(jié)。
中國醫(yī)師協(xié)會維權(quán)委員會委員劉凱認為，對護士職業(yè)乃至整個服務行業(yè)的不重視，不僅是在醫(yī)院，而是在各個領(lǐng)域廣泛存在，歸根到底還是受到我國傳統(tǒng)觀念的影響。“然而，一名好的護士在臨床中可以通過細致的觀察和豐富的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)并避免可能發(fā)生的疏漏，這樣的護士在醫(yī)院里應該得到尊重。因此，一方面社會應提高對護士價值的認識;另一方面，護士自身也要提高學識，用‘附加值’更好地證明自己�！�
北大國際醫(yī)院護理部主任鄭一寧認為，在醫(yī)療機構(gòu)中，護理人員與患者接觸多，護理服務的質(zhì)量在一定程度上可以決定老百姓看病就醫(yī)的直接感受。近年來，隨著優(yōu)質(zhì)護理服務的推進，護理工作量急速攀升，因此，不僅護理工作者要關(guān)注自身知識、技術(shù)水平，服務和人文知識的提高，醫(yī)院的績效改革也應該更加尊重科學、更加關(guān)愛護士，應該著力突破在編與非在編的界限。在保障非在編護士權(quán)益保障上，不僅要在物質(zhì)回報上體現(xiàn)護士價值，還要拓展她們學習、培訓和職業(yè)發(fā)展的渠道�！爸挥邪ㄡt(yī)生和護士在內(nèi)的整個醫(yī)務人員團隊都受到鼓舞，醫(yī)改的目標才能實現(xiàn)，病人才能獲得更滿意的服務。”鄭一寧說。
個案
上海仁濟:護理績效垂直分配提干勁
為提升醫(yī)務人員包括護理人員的薪酬，體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特色，近年來很多醫(yī)院都進行了績效工資改革的探索和創(chuàng)新。其中，上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院憑借其打破傳統(tǒng)分配模式、推行護理垂直管理、擴大護理績效總盤子等行之有效的做法，實現(xiàn)了“護理人員的熱情更高、干勁更足，急診護士的流失率大大降低”。
護理部統(tǒng)一分配不看婆家
仁濟醫(yī)院護理部主任楊艷告訴記者，在護理績效改革前，該院工資分配采取的是“收入減支出”的傳統(tǒng)模式。護士分配到不同的科室，如同嫁到不同的婆家。好的婆家，可能工作強度和壓力小，但錢一點不少，就像體檢中心和特需門診;一些不賺錢的科室，比如兒科、產(chǎn)科、急診科、神經(jīng)內(nèi)外科等，雖然工作強度大、風險高，賺錢反而比其他護士少。護士們感到不公平又很無奈，工作積極性自然很難調(diào)動。
針對這些問題，自2013年7月起，仁濟醫(yī)院推行護理垂直績效分配改革。改革管理模式后，績效分配由原來的各科室自行分配改為護理部統(tǒng)一分配。護理部將護士們的獎金計算到每個科室，科室獎金分配由護士長根據(jù)護理部方案套算出每位護士獎金。護士長及科護士長的獎金由護理部考核后發(fā)放。
據(jù)仁濟醫(yī)院護理部工作人員介紹，醫(yī)院績效分配的總體思路是向工作強度大、技術(shù)要求高、臨床風險大的科室傾斜，不同崗位間體現(xiàn)出收入差別。護理績效分配方案在這一總體思路指導下，根據(jù)各科室工作性質(zhì)分類、護理單元工作量、護理職業(yè)風險、工作強度等，將全院護理單元分為5大類，并賦予相應的系數(shù)。如將急診和監(jiān)護室劃歸一類科室;手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室、心胸外科、神經(jīng)外科等專科性強、風險大的科室為二類科室;三類科室為內(nèi)外婦兒等普通科室，但因工作量和工作強度不同可有微小的系數(shù)差別;四類科室為特需病區(qū)及一些門診治療性崗位;門診、供應室等輔助科室則被定義為五類科室�！邦悇e越高，分配系數(shù)越大，分得的獎金就越多�！�
總盤子變大不用“劫富濟貧”
在仁濟醫(yī)院護理績效分配方案中，對護理人員的具體績效考核，分為工作量績效分和工作質(zhì)績效分兩個部分。工作質(zhì)績效的考核內(nèi)容包括護理質(zhì)量與安全、患者滿意度、護理部對護理單元的考核3部分。護士長對護士的獎金分配中，根據(jù)工齡、崗位與技術(shù)難度、工作量、工作質(zhì)、滿意度考核、中夜班津貼、嘉扣獎等7部分內(nèi)容進行，突出以崗位為主、能力與崗位要求相匹配，弱化原來純粹以職稱為準的分配模式。
“調(diào)結(jié)構(gòu)的方案有了，但如果護理績效的總盤子不變，改革便類似于在不同的科室間‘劫富濟貧’�！睏钇G坦承，不少醫(yī)院的護理部主任之所以猶豫是否接手改革，與醫(yī)院給予的總盤子有很大關(guān)系。在醫(yī)院的支持下，仁濟醫(yī)院護理績效總盤子比改革前同比增加了23.21%，全院護士人均獎金同比增加了7.31%。醫(yī)院還會根據(jù)每年護理人員人數(shù)、護理人員績效等，調(diào)整總盤子金額。
據(jù)了解，目前仁濟醫(yī)院護理績效改革的成效已經(jīng)顯現(xiàn)，比如急診護士獎金金額人均比改革前同比上升了34.49%。但其他一些科室的護士獎金比之前不免有所降低�！拔覀冊诟母镏幸沧⒁獾搅搜驖u進、平穩(wěn)過渡的原則，比如提早宣傳改革的必要性和重要性，與護士有效溝通�？刂粕蠞q與下降的波幅，該上漲的科室沒有追求一步到位，該下降的也不至于即時‘腰斬’。這樣一來，大家在情感上比較好接受，改革也就能比較平穩(wěn)地進行�！睏钇G說。
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護士“提薪作戰(zhàn)”大事記
近年來，為改變收入現(xiàn)狀，一些護理人員被迫采取激進的做法，試圖維護自己的權(quán)益。梳理近年來見諸媒體的護士罷工事件，不難看出，與國外護士罷工參與者眾、持續(xù)時間長、社會影響大不同，我國的護士罷工主要是一種醫(yī)院內(nèi)部的小眾行為，僅是針對利益不公平的訴求表達，參與人數(shù)寥寥，周邊群體往往反應淡漠，很容易被漠視甚至被醫(yī)院管理者給予秋后算賬。
2004年7月29日，北京同仁醫(yī)院急診科的值班護士因為薪金結(jié)構(gòu)調(diào)整、收入減少，集體拒絕工作。經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導協(xié)調(diào)，兩個小時后，護士重新回到工作崗位。
2009年10月29日，湖北省武漢市漢南區(qū)人民醫(yī)院10余名值班護士罷工，要求醫(yī)院漲工資。事發(fā)3個小時后，護士們恢復工作。事后，醫(yī)院表示“將重新調(diào)整分配制度，盡量做到讓職工滿意”。
2013年4月，浙江省永嘉縣人民醫(yī)院包括輸液室、內(nèi)科等5個科室的數(shù)十名護士罷工，圍在永嘉縣人民醫(yī)院院長辦公室門口“討說法”。不少護士認為，醫(yī)院當年年初新推行的績效考核方案不合理、不公平，沒有給予護士與工作強度相對應的報酬，一些后勤部門工作比較輕松，拿到的工資比護士還高。此外，醫(yī)院沒在規(guī)定時間里發(fā)放考核獎金，也成為矛盾發(fā)酵的導火索。當天上午經(jīng)溝通后，護士們很快回到各自工作崗位。
2014年2月16日，山東省菏澤市立醫(yī)院護士因薪酬低罷工。當年，醫(yī)院新招進一批試用性人才護士，錄用后，其工資月收入3000多元，其中固定工資部分有2000多元。而醫(yī)院早先的合同制護士月收入2000多元，其中固定工資僅650元。對此，早先的護士表示不滿，終集體向市委反映，要求提高收入。在警方的協(xié)調(diào)下，罷工很快結(jié)束，護士回崗正常上班。院方表示，會研究討論改革包括護士、保安、保潔等人員在內(nèi)的員工薪酬機制，盡快敲定方案。
2015年3月，浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院護士在醫(yī)院食堂靜坐。原因是對醫(yī)院新施行的獎金分配制度不滿，反對“醫(yī)護分開”。據(jù)悉，醫(yī)院公開實施醫(yī)護分開制度，醫(yī)護的獎金不再按級別同等分配，而是按照37的比例發(fā)放，醫(yī)生占3，護士占7，但因為護士數(shù)量遠遠高于醫(yī)生，算下來護士的獎金比醫(yī)生要少很多。某些科室同等級別的護士的獎金大概比醫(yī)生少2000元左右;與之前相比，護士的獎金也下降了30%。此外，該院新院區(qū)啟用后，醫(yī)生和護士3個月獎金一直未發(fā)放。對此事件，院領(lǐng)導后同意取消醫(yī)護分開，還是實施之前的獎金分配制度。
2015年8月28日，安徽省阜陽市人民醫(yī)院數(shù)十名護士不滿該院獎金分配改革，向醫(yī)院討說法。護士們認為自己的工資僅幾百元，收入主要靠獎金，累死累活，加在一起才能拿到2000元左右，而改革又讓護士收入進一步銳減。院方認為此次護士們的舉動，源于護士對該院績效獎金改革方案的理解存在偏差，以及科室間在實際分配操作上存在差別，目前績效分配方案仍在該院試行。
各國醫(yī)療崗位含金量知多少
在護理人員中，不少人對醫(yī)院內(nèi)部的薪酬分配抱有“不患寡而患不均”的心理。記者從國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生人力研究室獲悉，2014年，該研究室對全國12個省(區(qū)、市)298家醫(yī)療機構(gòu)、22498名醫(yī)務人員、16660名患者或其家屬進行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，我國多數(shù)地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)管理人員工資高于專業(yè)技術(shù)人員，專業(yè)技術(shù)人員和工勤人員的工資差距較小。醫(yī)生和護士崗位的工資差距在1.1倍~1.96倍之間�？傮w上，我國醫(yī)務人員不同崗位間分配差距普遍在2倍以內(nèi)，低于國際平均水平。
調(diào)查同時顯示，在歐美國家，醫(yī)務人員獲得高水平薪酬的分配要素中，既會考慮醫(yī)療衛(wèi)生人員的人力資本投資水平遠遠超過社會平均水平、獲得薪酬年限相對較短，又要考慮知識水平、崗位責任、職業(yè)風險等因素，在外部分配和內(nèi)部分配中均要體現(xiàn)差異化。該研究室在梳理各國和地區(qū)醫(yī)務人員薪酬相關(guān)做法和經(jīng)驗后發(fā)現(xiàn)，整個衛(wèi)生行業(yè)排位多居于社會各行業(yè)中等水平，而醫(yī)生收入在各職業(yè)中排位均居前列，醫(yī)生收入是社會平均工資的1.8倍~6.2倍，護士收入多是社會平均工資的0.9倍~1.5倍。
英國
在2011年發(fā)布的英國國家醫(yī)療服務體系(NHS)醫(yī)院雇員平均年工資中，普通護士為17246英鎊~29956英鎊，注冊護士為18332英鎊~31492英鎊，實習醫(yī)生為22412英鎊~27798英鎊，�？漆t(yī)生為36807英鎊~70126英鎊，顧問醫(yī)生為74504英鎊~100446英鎊。
2004年10月之后，英國NHS對護理人員及其他絕大部分非臨床/口腔科人員開始實行薪酬革新方案。該方案旨在強調(diào)同工同酬，按不同等級支付工資。護理人員所對應的工資級別為2級~9級，其中2級年工資為13653英鎊~16753英鎊，9級年工資為77079英鎊~97478英鎊。
澳大利亞
2008年~2009年，澳大利亞公立醫(yī)院的薪酬支出共1196.95億澳元，占總支出的63%。(我國人員支出比例低。2012年，我國公立醫(yī)院人員支出占業(yè)務支出的比例為29.8%，其中城市醫(yī)院占29.4%，縣級醫(yī)院占30.6%。)
澳大利亞年薪制醫(yī)生年收入約為158305澳元，遠高于其他人員，大約是公立醫(yī)院全體員工平均年收入的2倍，也是全國全日制人員年平均工資(66594澳元)的2倍以上。年收入處于第二位的為護士，平均為78200澳元。管理人員薪酬相對較低，高級、中級、低級管理人員的年薪分別在9萬澳元~12萬澳元、5萬澳元、2.5萬澳元左右。
此外，不同級別醫(yī)護人員的年收入相差較大。護理人員主要分護士助理、學生護士、會員護士、注冊護士等四類。在昆士蘭州，護理人員工資共分為12個等級，在各等級中還有很詳細的劃分。護士助理工資為1級，低年工資為44516澳元，高年工資為49223澳元。護理部執(zhí)行主任工資為12級，在護士工資中級別高，年薪為172200澳元。
美國
與其他類型醫(yī)院相比，美國公立醫(yī)院注冊護士工資與私立醫(yī)院相近。除注冊護士以外的其他類型人員工資，公立醫(yī)院略低于私立非營利性醫(yī)院，但略高于私立營利性醫(yī)院。
總體而言，美國醫(yī)生的年薪是10萬美元~20萬美元，技術(shù)高的醫(yī)生年薪可高達80萬美元~100萬美元，是普通人收入的3倍~8倍。全美護士的年薪在74593美元~95791美元之間，平均為86841美元。
