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政府公文:關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見

雖然重慶醫(yī)改的初衷為了根治我國醫(yī)療體系的頑疾——以藥補(bǔ)醫(yī)，然而，由于大幅度增加了部分患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，此次醫(yī)改遭到抵制，以至于最終被重慶市衛(wèi)計(jì)委、市物價(jià)局叫停。那么，這場被戲稱為“最*”的醫(yī)改有什么值得追問的地方嗎?

　　據(jù)經(jīng)濟(jì)參考報(bào)報(bào)道，3月25日，《重慶市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格(2014年版)》正式實(shí)施，對六大類項(xiàng)目價(jià)格進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，其中大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)類項(xiàng)目價(jià)格均降低25%，診查、護(hù)理、治療、手術(shù)類項(xiàng)目價(jià)格分別提高30%、30%、13%和13%。調(diào)整范圍內(nèi)的7886個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，降價(jià)類項(xiàng)目涉及1309項(xiàng)，提價(jià)類項(xiàng)目涉及6577項(xiàng)。

　　一位重慶醫(yī)生介紹，醫(yī)改后，費(fèi)用增幅較大的是手術(shù)費(fèi)用，比如剖腹產(chǎn)、闌尾炎手術(shù)分別上漲640元和600元。但在B超、CT等中大型檢測方面，病人有一定受惠。以胸腔B超價(jià)格為例，下降了30元。

　　不得不提及的是，在此次調(diào)整中，機(jī)器的檢查費(fèi)降了，但是需要醫(yī)護(hù)人員參與的檢查、治療費(fèi)漲了。由于需要進(jìn)行大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)的患者畢竟是少數(shù)，而診查、護(hù)理、治療、手術(shù)等涉及的患者數(shù)量相對要多得多，所以大多數(shù)患者的感覺是醫(yī)藥費(fèi)又漲了。

　　而受沖擊的當(dāng)屬人數(shù)超過3萬的重慶尿毒癥患者。

　　3月31日下午，有網(wǎng)友在微博上發(fā)布了當(dāng)日眾多尿毒癥患者及家屬，對醫(yī)療調(diào)價(jià)后治療費(fèi)用飆升表達(dá)不滿的照片。多名需要長期進(jìn)行透析治療的重癥病人表示，醫(yī)改后，單次檢查費(fèi)用較調(diào)整前上漲了幾百元，一般病人每月的費(fèi)用要增加1000元以上。

　　調(diào)價(jià)同樣影響到需要做大量產(chǎn)檢的孕婦。重慶的準(zhǔn)媽媽們反映，部分醫(yī)院普通產(chǎn)科掛號費(fèi)由9元上漲到21元，常規(guī)彩超檢查由190元左右上漲到330元，常規(guī)產(chǎn)檢量血壓等項(xiàng)目均有十幾元左右的調(diào)價(jià)。

　　由于部分市民上街抵制，4月1日下午3點(diǎn)，重慶市相關(guān)部門召開全市電視電話會(huì)通知，本次價(jià)格調(diào)整停止，恢復(fù)到3月25日前的標(biāo)準(zhǔn)。并要求醫(yī)院對新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以來(3月25日-3月31日)多收取的費(fèi)用在兩周內(nèi)退還，低于原標(biāo)準(zhǔn)部分，做記賬處理。

　　那么，藥費(fèi)為何難降?

　　據(jù)了解，在醫(yī)生開出的高價(jià)藥中，原創(chuàng)藥、專利藥占了很大部分。原創(chuàng)藥品、專利藥品在我國屬于單獨(dú)定價(jià)品種，在政策保護(hù)下，一些外資藥企不受政府指導(dǎo)價(jià)的“指揮”，趁機(jī)亂要價(jià)，并且通過給回扣等方式，誘導(dǎo)醫(yī)生開高價(jià)藥。為了誘導(dǎo)醫(yī)生開處方，一些醫(yī)藥代表還用“終身提成”來引誘醫(yī)生。

　　與此同時(shí)，藥企藥品進(jìn)入政府招標(biāo)目錄，再進(jìn)醫(yī)院，到達(dá)患者手中要經(jīng)過三道檻：首先，藥企藥品參加以省為單位的藥品招投標(biāo)采購并且中標(biāo)后，中標(biāo)的藥品才具備進(jìn)入公立醫(yī)院的資格;其次，以省為單位的藥品招標(biāo)采購，只確定進(jìn)入公立醫(yī)院的藥品名稱、成產(chǎn)廠家、劑型等，而藥品最終進(jìn)入醫(yī)院，要看醫(yī)院是否采購，這得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)頭;第三，藥品進(jìn)了醫(yī)院，要醫(yī)生同意開處方，藥品才能到患者手上。

　　知情人士透露，政府定的藥品指導(dǎo)價(jià)越高，藥企的中標(biāo)價(jià)格越高，醫(yī)院明處15%加價(jià)的收益越多，醫(yī)院也就更愿意采購高價(jià)藥，與此同時(shí)，由于藥品的銷量取決于醫(yī)生的處方行為，價(jià)格高、回扣大的藥，越受醫(yī)生青睞。這就形成了一個(gè)高定價(jià)、大回扣的高價(jià)藥供應(yīng)路徑。

　　最終，“羊毛出在羊身上”，為高價(jià)藥埋單是老百姓。

　　值得玩味的是，長期以來，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，一方面導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)難以得到應(yīng)有回報(bào)，另一方面也催生了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢查養(yǎng)醫(yī)”等多重亂象。

　　北京同仁醫(yī)院普外科郁正雅主任說，一個(gè)闌尾炎手術(shù)手術(shù)費(fèi)是240元，需要一個(gè)麻醉師、兩個(gè)護(hù)士、三個(gè)醫(yī)生最少工作1個(gè)小時(shí)。都是高學(xué)歷人群，工作1個(gè)小時(shí)一共才掙240塊錢。

　　據(jù)了解，北京市醫(yī)院管理局曾對北京天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院等8家公立醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行成本核算。在2萬多個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目中，盈利的占43%，虧損的占57%，其中護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、門診掛號診療費(fèi)、住院診療費(fèi)全部虧損。

　　衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院副院長姚樹坤說，當(dāng)前全國三級醫(yī)院大部分都開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。一級護(hù)理成本每天就需要近90元，而目前北京市的護(hù)理費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍然沿用1999年制定的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定特級、一級、二級、三級護(hù)理每日標(biāo)準(zhǔn)分別是25元、7元、5元、3元，三級醫(yī)院可在此基礎(chǔ)上加收2元，二級醫(yī)院可加收1元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法彌補(bǔ)成本。

　　深圳恒生醫(yī)院院長李晉紅等業(yè)內(nèi)人士說，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期扭曲，虧的錢總要從別的地方掙出來。醫(yī)院在大處方、大檢查上動(dòng)腦筋，導(dǎo)致很多患者吃了不必要的藥，安了不必要的支架。業(yè)內(nèi)人士表示，服務(wù)不賺錢必然會(huì)在藥價(jià)上有所折射，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低、財(cái)政支持又跟不上的情況下，政策只能允許醫(yī)院通過在藥價(jià)上加成的方式來創(chuàng)收。假如同樣是15%的藥品加成，醫(yī)院肯定愿賣18塊錢一支的青霉素，不愿賣8毛錢一支的青霉素。醫(yī)生開藥越多越貴，醫(yī)院創(chuàng)收就越多，這是藥價(jià)虛高的重要根源。