甘肅省圍繞“�；�本、強基層、建機制”的醫(yī)改總體思路，結(jié)合本省實際，積極探索創(chuàng)新，打出了一套以破除“以藥補醫(yī)”為目標(biāo)的“組合拳”，初步建立了醫(yī)療機構(gòu)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”新機制。

一、醫(yī)療機構(gòu)分級分工機制

為了合理使用有限的醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)生、病人、資金“三個下沉”，促進基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次和業(yè)務(wù)收入有效提升，確保醫(yī)療機構(gòu)分級分工管理制度有效落實，甘肅省在分級診療、支付方式改革、重大疾病保障、基層醫(yī)療機構(gòu)績效考核、醫(yī)療機構(gòu)分級分工管理等方面明確了各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責(zé)分工和門診、住院病人合理分布目標(biāo)。

（一）村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）：主要職責(zé)是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的指導(dǎo)下，以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，同時做好小傷小病的門診治療和應(yīng)急處置等，承擔(dān)50%左右的門診就診量，努力實現(xiàn)“小病不出村”。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：主要職責(zé)是負(fù)責(zé)常見病多發(fā)病的診治、疑難病癥的恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康教育、康復(fù)理療、鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)等。開展50種常見病、多發(fā)病的診治，開展一、二級手術(shù)，承擔(dān)40%左右的門診和住院就診量，努力實現(xiàn)“常見病不出鄉(xiāng)”。

（三）縣級醫(yī)院：主要職責(zé)是負(fù)責(zé)較疑難病癥的診治、急危重癥搶救、省市級科研項目、對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件及災(zāi)害事故的現(xiàn)場急救和院內(nèi)急救等。開展100種常見病、多發(fā)病的診治，開展三級及以下手術(shù)，承擔(dān)10%左右的門診和50%左右的住院就診量，努力實現(xiàn)“大病不出縣”。

（四）省、市級醫(yī)院：主要職責(zé)是負(fù)責(zé)危急重癥和疑難病診治、醫(yī)學(xué)重大課題的科研攻關(guān)、基層醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)、高精尖技術(shù)的開發(fā)引進和普及、高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)、對縣級醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)、重大災(zāi)害事故的緊急救援等。省、市級醫(yī)院承擔(dān)50種重大疾病的診治和10%左右基層轉(zhuǎn)診危急重癥病人的就診量，開展四級手術(shù)。

二、醫(yī)療資源合理配置機制

為了加強對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的宏觀調(diào)控與合理配置，制定了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)規(guī)定、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核暫行規(guī)定、加強縣級醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)等系列文件。規(guī)定實施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程醫(yī)師、省市級醫(yī)療機構(gòu)副高級以上職稱醫(yī)師、縣級醫(yī)療機構(gòu)中級以上職稱醫(yī)師和五年以上住院醫(yī)師等三類醫(yī)師必須參加多點執(zhí)業(yè)，其中省市級醫(yī)院醫(yī)師在縣級醫(yī)院注冊執(zhí)業(yè)，縣級醫(yī)院醫(yī)師在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）注冊執(zhí)業(yè)。通過�。ㄊ校�幫扶縣、縣幫扶鄉(xiāng)的聯(lián)系關(guān)系，每年安排1000名副高以上醫(yī)師下到基層，建立起一對一的幫扶關(guān)系，幫助基層培養(yǎng)2000名�？漆t(yī)師，并加強�？平ㄔO(shè)、打造優(yōu)勢專科、健全完善診療科目、夯實臨床支持專科基礎(chǔ)。

同時，為了督促多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在第二、三執(zhí)業(yè)地點認(rèn)真發(fā)揮傳幫帶作用，指導(dǎo)新學(xué)科建設(shè)、新業(yè)務(wù)發(fā)展和新技術(shù)應(yīng)用，積極幫助基層醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)能力，規(guī)定要對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在受援執(zhí)業(yè)地點開展診療活動、技術(shù)推廣、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、會診查房、學(xué)科幫扶、人才帶教的工作業(yè)績、考勤記錄、目標(biāo)任務(wù)完成等情況進行考核，并將考核結(jié)果與職稱評審、崗位等級認(rèn)定等工作掛鉤，確保多點執(zhí)業(yè)制度真正落到實處。

三、醫(yī)療服務(wù)保障體系優(yōu)化機制

（一）合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。為了理順醫(yī)療服務(wù)價格比價關(guān)系，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)通過提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)獲得合理補償，出臺了縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革試點工作意見，在“四個同步”的原則下（即理順醫(yī)療服務(wù)價格與取消藥品加成、降低部分檢查檢驗項目價格、醫(yī)保支付方式改革、增加財政投入同步），綜合考慮財政補償、醫(yī)保支付水平、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、群眾承受能力等情況，適當(dāng)提高了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的診療費、手術(shù)費、護理費及中醫(yī)特色服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)價格。近期，出臺的新農(nóng)合深化支付方式改革實施方案又進一步對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療費、手術(shù)（麻醉）指導(dǎo)費等支付標(biāo)準(zhǔn)進行了調(diào)整。

（二）確保基層醫(yī)療機構(gòu)補償?shù)轿�。一是有效落實鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助、藥品零差率銷售補助和一般診療費補助，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得合理報酬；二是規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）可以將醫(yī)療收入超收部分的30%用于合理的績效獎勵、臨聘人員工資等，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極開展基本醫(yī)療服務(wù)；三是深入開展支付方式改革，在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)推廣總額預(yù)付、單病種定額付費等支付制度，按時足額向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥補償周轉(zhuǎn)金，減輕醫(yī)療機構(gòu)資金墊付壓力；四是將縣級醫(yī)院重點專科建設(shè)列入省政府為民辦實事項目，省級財政拿出專項資金幫助縣級醫(yī)院提升綜合服務(wù)能力。

（三）加強衛(wèi)生信息化建設(shè)。一是依托政務(wù)專網(wǎng)建成覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生信息專網(wǎng)，信息安全和通暢運行得到有力保障；二是免費向全省參合農(nóng)民發(fā)放集合作醫(yī)療卡、居民健康卡與銀行卡多種功能于一身的新農(nóng)合“一卡通”，實現(xiàn)參合繳費、身份識別、醫(yī)療費用審核、補償報銷、健康檔案動態(tài)管理和金融服務(wù)等多項服務(wù)功能；三是建成覆蓋全省的新農(nóng)合和健康檔案信息化平臺，并完成了與醫(yī)療機構(gòu)信息管理系統(tǒng)的無縫對接，切實解決了參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費用報銷周期長、報銷困難等問題，實現(xiàn)了即時結(jié)報、“先看病、后付費”和健康檔案動態(tài)管理。

四、醫(yī)保支付杠桿撬動機制

為了充分發(fā)揮醫(yī)保支付制度作用，使常見病、多發(fā)病患者真正下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)，分級診療實施方案規(guī)定凡符合分級診療病種診斷標(biāo)準(zhǔn)的新農(nóng)合患者原則上只能在參合地相應(yīng)級別的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不得越級診療。執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診并經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)、新農(nóng)合管理機構(gòu)審批同意轉(zhuǎn)診的分級診療病種患者，新農(nóng)合資金只按照該病種在轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)報銷，并逐年降低比例，2017年后將不予報銷。同時，為了限制基層醫(yī)療機構(gòu)隨意外轉(zhuǎn)病人，倒逼基層醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)能力和業(yè)務(wù)收入，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)將簽約服務(wù)范圍內(nèi)病種向外轉(zhuǎn)診的，新農(nóng)合管理機構(gòu)按一定額度扣減醫(yī)療機構(gòu)墊付的新農(nóng)合補償資金。

五、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機制

在加強基層醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理和績效考核方面，制定出臺了縣鄉(xiāng)村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分級診療和多點執(zhí)業(yè)相關(guān)工作績效考核指導(dǎo)意見，將機構(gòu)綜合管理、分級診療管理、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理、信息管理和醫(yī)療行為、合理用藥和控費等情況納入對基層醫(yī)療機構(gòu)的績效考核，并把考核結(jié)果與獎勵資金、補助資金的撥付相掛鉤，推進分級診療和多點執(zhí)業(yè)工作在基層醫(yī)療機構(gòu)有效開展。（甘肅省衛(wèi)生計生委供稿）
來源：國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡報（第85期）