姓名

性別

出生年月

身份證號碼

現(xiàn)工作單位

單位電話

個(gè)人電話

考試級別

考試專業(yè)

考試通過年份

遺失
聲明
內(nèi)容
時(shí)間

簽名：
年 月 日

材料
審核
意見

序號

材料名稱

份數(shù)

備注

市州衛(wèi)生局
預(yù)審

省衛(wèi)生廳
復(fù)核

1

登載遺失聲明的報(bào)刊原件及復(fù)印件

各1份

復(fù)印件簽署意見

2

衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試登記表復(fù)印件

1份

復(fù)印件簽署意見

3

近期二寸免冠同底（與《衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試登記表》所貼照片同底）彩色照片

1張

裝袋并注明單位、姓名

所在單位意見

情況屬實(shí)，同意該同志申請補(bǔ)發(fā)證書。
經(jīng)辦人：
年 月 日
（章）

市州衛(wèi)生局人事(政工)科意見

情況屬實(shí)，同意該同志申請補(bǔ)發(fā)證書。
經(jīng)辦人：
年 月 日
（章）

省衛(wèi)生廳職改辦審查意見

情況屬實(shí)，同意該同志申請補(bǔ)發(fā)證書。

年 月 日
（章）

補(bǔ)發(fā)證書日期

補(bǔ)發(fā)
證書
編號