性 別

出生年月

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聯(lián)系電話

工作單位（畢業(yè)院校）

請您如實(shí)提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項(xiàng)后面打√）

精神病 有□無□ 癲癇病 有□無□ 癔癥 有□無□ 嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥 有□無□ 吸食、注射毒品史 有□無□ 嚴(yán)重的心臟病、心肌病 有□無□

慢性腎炎 有□無□ 尿毒癥 有□無□ 傳染性疾病 有□無□ 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有□無□

內(nèi) 科

血壓

/ mmHg

心臟

醫(yī)師意見

簽字

呼吸系統(tǒng)

腹部器官

神經(jīng)系統(tǒng)

其他

外 科

身高

cm

體重

Kg

醫(yī)師意見

簽字

皮膚

頸部

脊柱

四肢關(guān)節(jié)

肛門生殖器

其他

眼 科

*眼視力

右

矯正視力

右

色覺功能

醫(yī)師意見

簽字

左

左

眼底

其他

耳 鼻 喉 科

聽力

左耳 米 右耳 米

醫(yī)師意見

簽字

唇腭

嗅覺

耳鼻咽喉

其他

心電圖檢查

醫(yī)師簽名：

胸部X線檢查

醫(yī)師簽名：

腹部超聲檢查

醫(yī)師簽名：

化驗(yàn)單粘貼處 （必查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能）

體檢醫(yī)院公章 主檢醫(yī)師簽字： 年 月 日