護(hù) 士 變 更 注 冊

申請審核表

中華人民共和國衛(wèi)生部制

填 表 說 明

1．本表供申請護(hù)士變更注冊使用。
2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。
3．本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項由注冊機(jī)關(guān)填寫。
4．表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
5．申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)學(xué)歷。
6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7．申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者
其他。
8．申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、
主任護(hù)師、未評定。
9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。

護(hù)士變更注冊申請審核表

填報日期： 年 月 日

1．申請人情況

	姓 名		性 別		民 族
	出生日期	年 月 日			國 籍
	身份證號
	畢業(yè)學(xué)校
	所學(xué)專業(yè)				學(xué) 制
學(xué) 歷		學(xué) 位			健康狀況
畢業(yè)時間	年 月 日		護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號
專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷

2．申請人原工作單位情況

原工作單位名稱
單位行政區(qū)劃	省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）
郵政編碼
工作科室		技術(shù)職稱
工作類別		職務(wù)
工作時間	年 月 日 至 年 月 日

3．申請人擬工作單位情況

擬工作單位名稱
單位行政區(qū)劃	省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）
郵政編碼
擬工作科室		技術(shù)職稱
擬工作類別		職務(wù)

4．申請人簽名

5．申請人原工作單位意見（由工作單位填寫）

工作單位意見： 同意□ 不同意□ 單位法定代表（授權(quán)者）簽字	單位蓋章
填寫日期 年 月 日

6．申請人擬工作單位意見（由工作單位填寫）

工作單位意見： 同意□ 不同意□ 單位法定代表（授權(quán)者）簽字	單位蓋章
填寫日期 年 月 日

7．注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫）

準(zhǔn)予變更注冊□ 不準(zhǔn)予變更注冊□

不準(zhǔn)予變更注冊理由：

注冊機(jī)關(guān)蓋章

填寫日期 年 月 日

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