牙及牙槽外科（dental　and　alveolar　surgery）是口腔頜面外科最基礎(chǔ)和常用的手術(shù)，也是口腔科醫(yī)師必須掌握的基本技術(shù)。牙拔除術(shù)（exodontia）常作為某些牙病的終末治療手段，也是治療口腔頜面部牙源性疾病或某些相關(guān)全身疾病的外科措施。

牙拔除術(shù)與其他外科手術(shù)一樣，必然造成局部軟、硬組織不同程度的損傷，產(chǎn)生出血、腫脹、疼痛等反應(yīng)，同時(shí)也可能引發(fā)不同程度的全身反應(yīng)，并可能激發(fā)某些全身系統(tǒng)疾病加重或誘發(fā)嚴(yán)重的全身并發(fā)癥。牙拔除術(shù)對(duì)病人還可產(chǎn)生明顯的心理影響，多數(shù)情況下是病人會(huì)對(duì)拔牙產(chǎn)生恐懼和精神緊張。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)病人局部和全身狀況作出充分的評(píng)估，對(duì)拔牙術(shù)可能引發(fā)的各種并發(fā)癥及對(duì)全身疾病的影響有深人的了解，掌控病人的心理狀況，把握術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各個(gè)環(huán)節(jié)，最終圓滿完成這一外科手術(shù)。

作為外科手術(shù)，牙拔除術(shù)的準(zhǔn)備和操作應(yīng)遵循無(wú)痛、無(wú)菌、微創(chuàng)等外科原則。盡管手術(shù)是在口腔內(nèi)特定的環(huán)境下進(jìn)行，手術(shù)的視野、人路受到限制；唾液和口腔宿留微生物使手術(shù)幾乎不可能在無(wú)菌條件下進(jìn)行；但無(wú)菌操作的基本原則仍應(yīng)堅(jiān)決地執(zhí)行。疼痛控制是手術(shù)順利完成的必要條件，也是保障病人在相對(duì)舒適的狀況下接受治療的基礎(chǔ)。作為醫(yī)師應(yīng)盡的職責(zé)要以最小損傷，換取手術(shù)的成功，而不應(yīng)單純?yōu)槭故中g(shù)快速、術(shù)者便利而盲目地?cái)U(kuò)大刨傷。微刨拔牙器械和技巧的研究和應(yīng)用已成為近年臨床工作的熱點(diǎn)。

因此，口腔科醫(yī)師只有掌握了充足的知識(shí)、熟練的技術(shù)和完美的技巧才能取得拔牙手術(shù)的成功。

牙拔除術(shù)的適應(yīng)證是相對(duì)的。隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，口腔治療技術(shù)的提高，口腔微生物學(xué)和藥物學(xué)的進(jìn)展，口腔材料和口腔修復(fù)手段的不斷改進(jìn)，拔牙適應(yīng)證正在不斷變化，過(guò)去很多認(rèn)為應(yīng)當(dāng)拔除的患牙現(xiàn)已可以治療、修復(fù)并保留下來(lái)。因此必須強(qiáng)調(diào)，口腔科醫(yī)師的責(zé)任首先是保存牙齒，限度地保持其功能和美觀；決定是否拔牙要極端慎重。

1.牙體病損　牙體組織齲壞或破壞嚴(yán)重、用現(xiàn)有的修復(fù)手段已無(wú)法恢復(fù)和利用者可拔除。如牙冠破壞嚴(yán)重而牙根經(jīng)治療后可用樁核、根帽等方式利用者應(yīng)盡力保留。一些牙隱裂經(jīng)一定治療后可考慮保留。

2.根尖周病　根尖周病變不能用根管治療、根尖切除等方法治愈者可拔除。應(yīng)當(dāng)注意的是根尖周病變的恢復(fù)需要一定的時(shí)間，應(yīng)慎重判斷。

3.牙周病晚期　牙周病，牙周骨組織支持大部喪失，采用常規(guī)和手術(shù)治療已無(wú)法取得牙的穩(wěn)固和功能。

4.牙外傷　冠折通常經(jīng)過(guò)治療處理是可以保留的。冠根折應(yīng)依據(jù)斷面位于齦下的位置、松動(dòng)度、牙周組織狀況、固定條件等綜合考慮是否保留；也可經(jīng)冠延長(zhǎng)等手術(shù)改良條件后留存患牙。根中1／3折斷一般為拔牙適應(yīng)證。根尖1／3折斷可經(jīng)治療后觀察。脫位或半脫位的牙，如牙體組織基本完整，均應(yīng)復(fù)位保留。

5.錯(cuò)位牙　影響功能、美觀、造成鄰近組織病變或鄰牙齲壞，不能用正畸等方法恢復(fù)正常位置者均可考慮拔除。

6.額外牙　額外牙 常會(huì)引起正常牙的萌出障礙或錯(cuò)位，造成錯(cuò)耠畸形，常為拔牙適應(yīng)證。

7.埋伏牙、阻生牙　引起鄰牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齊、鄰牙齲壞均應(yīng)拔除。青少年病人發(fā)現(xiàn)阻生的恒牙，有條件的可采用正畸治療。部分阻生牙也可采用牙移植的方法加以利用。

8.滯留乳牙　影響恒牙萌出者應(yīng)當(dāng)拔除。如成人牙列滯留的乳牙，但對(duì)應(yīng)恒牙先天缺失或無(wú)法就位，可暫保留。

9.治療需要　因正畸治療需要進(jìn)行減數(shù)的牙；因義齒修復(fù)需要拔除的牙；囊腫或良性腫瘤累及的牙，可能影響治療效果者均為拔牙適應(yīng)證。惡性腫瘤放療前，為減少某些并發(fā)癥的發(fā)生，拔牙適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。

10.病灶牙　引起頜骨骨髓炎、牙源性上頜竇炎等局部病變的病灶牙為拔除適應(yīng)證。內(nèi)科疾病的病灶感染學(xué)說(shuō)認(rèn)為在極少數(shù)情況下，口腔內(nèi)患牙的局部病變可能會(huì)成為遠(yuǎn)隔組織、器官疾病的致病因素，可能引發(fā)亞急性心內(nèi)膜炎、某些腎炎、虹膜睫狀體炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎等。在相關(guān)科醫(yī)師的要求下可慎重考慮拔除。

11.骨折累及的牙　因頜骨骨折或牙槽突骨折所累及的牙，應(yīng)根據(jù)牙本身的情況決定，盡可能保留。

1.對(duì)于符合拔牙適應(yīng)證的病人詳細(xì)地詢問(wèn)病史是對(duì)其全身狀況進(jìn)行判斷的開(kāi)端。在關(guān)注患牙局部癥狀的同時(shí)，必須對(duì)可能影響拔牙手術(shù)實(shí)施及預(yù)后的各種系統(tǒng)疾病作出深入的了解。對(duì)于患有全身系統(tǒng)疾病的病人，即要了解所患疾病的類型，更重要的是掌握所患疾病的病程和病期，疾病目前控制水平，以便確定在當(dāng)前情況下是否適宜進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)對(duì)系統(tǒng)疾病的發(fā)病前驅(qū)癥狀（如心絞痛發(fā)作時(shí)的疼痛部位和方式），應(yīng)急藥物的種類和效果加以記錄，以提前發(fā)現(xiàn)術(shù)中病情的不良逆轉(zhuǎn)，及時(shí)有效地采取調(diào)控措施。對(duì)于日常的用藥應(yīng)特別注意是否使用可能對(duì)手術(shù)產(chǎn)生影響的藥物，如抗凝劑等。

基本的體格檢查是必要的，血壓、脈率等重要生命體征應(yīng)當(dāng)記錄。必要時(shí)應(yīng)作心電圖、血液生化檢查。

美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）根據(jù)具體病情、病理生理特點(diǎn)、手術(shù)性質(zhì)和要求，對(duì)病人的全身情況和麻醉耐受能力等提出比較全面的估計(jì)和分級(jí)：

第1級(jí)：病人的心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，功能正常，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術(shù)。

第2級(jí)：病人的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官雖然有輕度病變，但代償健全，對(duì)一般麻醉和手術(shù)的耐受仍無(wú)大礙。

第3級(jí)：病人的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能受損，雖在代償范圍內(nèi)，但對(duì)實(shí)行麻醉和手術(shù)仍有顧慮。

第4級(jí)：病人的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅著生命安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)。

第5級(jí)：病人的病情危重，隨時(shí)有死亡的威脅，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)。如系急診手術(shù)，則在評(píng)定級(jí)后加E，以資區(qū)別。

2.對(duì)口腔情況做全面細(xì)致檢查，然后再檢查將要拔除的牙。在對(duì)口頜系統(tǒng)檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)注意口腔黏膜的情況，對(duì)牙齦、舌體、口底等區(qū)域的潰瘍或新生物要有足夠的警惕；拔牙術(shù)可能對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)造成不利影響，因此對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的檢查應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行。對(duì)將要拔除的牙要判斷齲壞程度，是否做過(guò)根管治療，牙根的數(shù)目及有無(wú)彎曲或變異（通過(guò)x線片檢查），有無(wú)根尖周組織病變，有無(wú)骨質(zhì)增生，牙周組織有無(wú)炎癥，牙槽突有無(wú)隆起或前突�？谇粰z查還要對(duì)鄰牙的狀況，特別是大充填體、隱裂給予關(guān)注。對(duì)松動(dòng)牙的檢查也要審慎，避免簡(jiǎn)單判定為牙周病而漏診頜骨內(nèi)病變。對(duì)所拔患牙的檢查將決定手術(shù)的路徑、器械的選擇、技術(shù)手法的運(yùn)用。

3.拔牙術(shù)前常需作X線片檢查。X線片除用于判定牙根的情況、根周病變、牙槽骨密度、有無(wú)牙根固連外，也是了解患牙與周?chē)�重要解剖結(jié)構(gòu)、鄰牙相互關(guān)系的主要手段。錐形束CT（Cone-beamCT）能夠更好的顯示頜骨、牙槽突、牙及周?chē)�病變和重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從三維的各種斷面反映局部的細(xì)節(jié)，正在成為極具臨床價(jià)值的檢查手段。

在復(fù)雜的局部病情和全身背景交織的情況下，應(yīng)詳細(xì)、全面地收集病情資料，會(huì)同各有關(guān)科室醫(yī)師共同商討，審慎地決定可否拔牙。如決定進(jìn)行手術(shù)則應(yīng)周密準(zhǔn)備，術(shù)前采用調(diào)控、預(yù)防措施，術(shù)中準(zhǔn)確判斷病情變化，以嫻熟輕柔的動(dòng)作快捷完成手術(shù)，術(shù)后不能放松監(jiān)控和預(yù)防，應(yīng)避免完成手術(shù)即可終止責(zé)任的想法，也應(yīng)將牙拔除術(shù)按標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)進(jìn)行圍手術(shù)期管理，以保障在充分防治并發(fā)癥的前提下，創(chuàng)口順利愈合。