【摘要】 目的 探討葫蘆島地區(qū)妊娠糖尿病篩查與治療的臨床研究。方法 隨機選取1068例孕婦進行50g葡萄糖篩查，對異常者進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），診斷明確者進行有效治療，觀察母嬰預(yù)后。結(jié)果 篩查試驗陽性54例，行OGTT試驗54例，確診GDM39例，發(fā)病率約為3.65%，對診斷明確者應(yīng)用胰島素治療。其妊娠結(jié)局良好。結(jié)論 進一步明確了妊娠糖尿病篩查的必要性，同時經(jīng)過有效治療對孕婦及胎嬰兒均有較大益處。

　　【關(guān)鍵詞】 妊娠糖尿病 葡萄糖耐量試驗 胰島素治療


　　妊娠糖尿病(GDM)是指在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的由不同程度糖耐量異常及糖尿病引起的不同程度高血糖。其發(fā)病率各國報道不同，現(xiàn)全球患病率正逐年上升，美國為1%～14%，我國為2.5%～3.1%［1］ 。有研究表明妊娠期血糖水平與圍產(chǎn)兒死亡率密切相關(guān)［2］，妊娠合并糖尿病對母兒的影響主要由于妊娠糖尿病漏診或確診晚，母兒得不到滿意救治而導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡率及發(fā)病率比較高，且易引起產(chǎn)科合并癥，現(xiàn)已列為高危妊娠，而且GDM在隨后妊娠中的復(fù)發(fā)率為30%～69%［3］。 因此，如何治療妊娠孕婦就成為產(chǎn)科和內(nèi)科醫(yī)師臨床工作中的重要課題。我院自2006年9月～2008年3月對1068例孕婦進行50g葡萄糖篩查，對異常者進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。及早確診GDM，并對GDM危險因素進行早期干預(yù)及藥物治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。


　　1 臨床資料
　　1.1 一般資料 選擇我院婦產(chǎn)科、婦幼預(yù)防保健科門診就診的妊娠24～28周為研究對象，年齡22～38歲，平均26.7歲，其中初產(chǎn)婦985例。經(jīng)產(chǎn)婦83例，有糖尿病家族史66例，肥胖314例，既往有不明原因死胎，自然流產(chǎn)史29例，新生兒死亡史2例。巨大兒2例，本次妊娠期體重增長過快，出現(xiàn)羊水過多18例，胎兒過大5例，外陰瘙癢及霉菌性陰道炎65例。


　　1.2 方法 采用第二屆國際GDM研討會提出口服50g葡萄糖負(fù)荷試驗（GGT），孕婦晨起空腹，將50g葡萄糖粉溶于200～300ml水中，5min內(nèi)喝完，從喝第一口開始計時間，1h抽取靜脈血查血糖，如血糖大于≥7.8mmol/L，則轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌科行OGTT，即將75g葡萄糖粉溶于200～300ml水中，5min內(nèi)喝完，于服前及服后1～2h查血糖，試驗前至少禁食8h，服葡萄糖后少活動，禁吸煙。同時檢測糖化血紅蛋白（HbA1c），血糖測定采用葡萄糖氧化酶法，統(tǒng)計采用x±s。


　　1.3 使用儀器
　　1.3.1 血糖檢測 奧林巴斯640全自動生化分析儀。
　　1.3.2 糖化血紅蛋白 德國拜耳糖化血紅蛋白分析儀。


　　1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1998年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。
　　1.4.1 糖尿病（DM） 空腹血糖≥7.0mmol/L，糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1mmol/L，或OGTT 1h血糖≥11.1mmol/L或2h血糖≥11.1mmol/L。
　　1.4.2 糖耐量減退（IGT） 7.8mmol/L＜2h血糖＜11.1mmol/L。糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.0%。糖尿病和糖耐量異常共同構(gòu)成妊娠糖尿�。℅DM）。


　　2 結(jié)果
　　1068例孕婦中，篩查試驗陽性54例，行OGTT試驗54例，確診GDM39例（空腹血糖：（9.26±1.07）mmol/L,糖負(fù)荷后2h:（13.81±2.13）mmol/L，糖耐量異常2例，排除13例。行糖化血紅蛋白HbA1c檢測573例，其中≥6.0% 35例。
　　39例GDM年齡26～36歲，平均28.96歲，體重指數(shù)（BMI）26.8～30.2，孕期體重增長過快18例，有糖尿病家族史12例，自然流產(chǎn)4例，人工流產(chǎn)3例，既往不明原因死胎1例，巨大兒1例，羊水過多7例。


　　我們對這些GDM患者予以糖尿病教育，適量運動、合理飲食調(diào)配及胰島素注射治療。36例血糖控制較平穩(wěn)。具體治療前后血糖比較注：P＜0.05差異有顯著性
　　全部病例中經(jīng)陰道分娩順產(chǎn)2例，行剖宮產(chǎn)30例（本人要求及社會原因剖宮27例），其中巨大兒2例（新生兒體重≥4kg），7例羊水量明顯減少。


　　3例因未控制飲食及胰島素治療，1例在妊娠35周時合并HELLP綜合征轉(zhuǎn)外院治療，1例妊娠36周時合并重癥胰腺炎，感染性休克，酮癥酸中毒而死亡。1例產(chǎn)下巨大兒并出現(xiàn)新生兒低血糖。4例未到妊娠終末期尚未分娩，在觀察治療中。所有新生兒均正常，無畸形。
　　同時我們對33例孕婦產(chǎn)后1～2個月后再進行OGTT試驗，轉(zhuǎn)為2型糖尿�。═2DM）6例，糖耐量異常（IGT）4例，恢復(fù)正常者23例。

　　3 討論
　　DM在妊娠期存在DM合并妊娠及GDM2種情況，其病理生理均是胰島素相對或絕對缺乏及胰島素抵抗引起的糖代謝紊亂癥候群［1］。由于妊娠期胎盤分泌的胎盤泌乳素及雌激素對胰島素抵抗作用的高峰期在妊娠24～28周，而此時妊娠婦女對胰島素的需要量亦達到高峰，其表現(xiàn)是糖耐量受損。因此，GDM絕大多數(shù)在妊娠晚期出現(xiàn)，而從孕中期即開始糖篩查試驗，發(fā)現(xiàn)異常進一步行OGTT糖耐量試驗，以早期診斷并盡早的控制血糖達標(biāo)，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。本文對我院1068例妊娠24～28周孕婦進行糖篩查后，確診GDM 39例，占3.65%。比國內(nèi)張紅等報道的篩選陽性率低［5］，比覃桂榮等報道高［6］。


　　關(guān)于GDM的危險因素已有很多報道。McMahou等報道，加拿大孕婦危險因素有高齡，孕前高體重，流產(chǎn)史，死胎及慢性高血壓等［7］，Jang等報道GDM與BMI，年齡，孕期增重，父母患糖尿病等因素有關(guān)［8］。本研究39例GDM中年齡26～36歲，平均28.66歲，4例有自然流產(chǎn)史，3例有人工流產(chǎn)史，11例有家族史，10例體重增長過快，顯示妊娠年齡的增加、孕前體重及孕期體重增加過快、DM家族史、流產(chǎn)史等與GCT陽性有關(guān)，與國外及國內(nèi)張紅等報道相一致。還有研究報道慢性高血壓、妊高征及先兆子癇在GDM孕婦中發(fā)病率明顯高于非GDM孕婦［9］，明確的說明了GCT的血糖水平與先兆子癇的發(fā)生可能存在聯(lián)系，妊高征的孕婦GCT陽性率及血糖值均明顯高于血糖正常的孕婦。我國的研究中也有發(fā)現(xiàn)IGT和GDM家族史的孕婦中血糖水平與血壓有明確的聯(lián)系。我們研究中GCT陽性的孕婦及明確GDM的孕婦均無慢性高血壓史，血壓均在正常范圍，雖無妊高征者，現(xiàn)也不排除控制其他混雜因素后妊高征是GCT陽性的獨立危險因素。


　　由于GDM 的發(fā)生率逐年上升，其對母嬰所造成的近遠期危害已逐漸被人們所認(rèn)識。GDM出現(xiàn)高血壓、自然流產(chǎn)、妊高征、先兆子癇、羊水過多、巨大兒、剖宮產(chǎn)等危險性明顯增加，是高危妊娠的重點監(jiān)護對象。


　　流產(chǎn)主要是由于孕期血糖過高而影響胎兒發(fā)育，終導(dǎo)致死胎、流產(chǎn)，其發(fā)生率可達15%～30%。另外胎兒畸形亦可致流產(chǎn)，本研究33例GDM者產(chǎn)前血糖控制較好，無一例胎兒畸形和流產(chǎn)發(fā)生。而對于DM患者，我們建議盡可能血糖控制正常后再妊娠，可減少自然流產(chǎn)的發(fā)生率。
　　已報道GDM患者的羊水過多發(fā)生率比非DM孕婦明顯增加，約為13%～36%，可能與羊水中含糖量過高，刺激羊水分泌增加有關(guān)［11］，本研究39例GDM中羊水過多7例，占17.95%，經(jīng)嚴(yán)格血糖控制后羊水量明顯減少。


　　妊娠合并DM還可由于小血管內(nèi)皮細胞增厚及管腔狹窄易并發(fā)妊娠高血壓綜合征，也可由于孕婦血糖高，通過胎盤轉(zhuǎn)運給胎兒，使胎兒長期處于高糖狀態(tài)，刺激胎兒胰島B細胞增生，產(chǎn)生大量胰島素，活化氨基酸轉(zhuǎn)移系統(tǒng)，促進胎兒機體蛋白、脂肪合成增加，但抑制脂肪分解，促進胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育過快，導(dǎo)致巨大兒發(fā)生。還有，由于伴發(fā)巨大兒，分娩過程中易出現(xiàn)胎兒難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷，可引起激發(fā)宮縮乏力和產(chǎn)后出血、早產(chǎn)。本研究中無一例妊高征發(fā)生，考慮與產(chǎn)前血糖控制平穩(wěn)有關(guān)。巨大兒2例（新生兒體重分別為4kg、4.5kg），故行剖宮產(chǎn)，難產(chǎn)，無產(chǎn)道損傷及產(chǎn)后出血等。


　　酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的一種嚴(yán)重急性并發(fā)癥，對母兒危害較大，酮癥可使孕婦脫水導(dǎo)致低血容量，酸中毒及電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時可致腎衰、昏迷、死亡。本研究有1例妊娠36周時飲食控制不嚴(yán)格，未系統(tǒng)治療而合并胰腺炎、DKA、感染性休克而死亡。因此，對GDM要強調(diào)飲食結(jié)構(gòu)的合理性，必要性，避免大量高脂肪食物及過飽，并行藥物治療，將血糖 控制在正常范圍。

有報道19%～34%的GDM孕婦分娩后仍存在糖代謝的異常，發(fā)生DM的危險性也顯著增加［11］。GDM者對葡萄糖的胰島素反應(yīng)性降低，胰島B細胞功能明顯受損。有研究發(fā)現(xiàn)，在分娩后5年DM的發(fā)病率為47%，6年為55%［3］，Aibareds等對西班牙GDM婦女研究表明，DM和糖耐量異常的累積危險性為13.8，隨訪11年的患病率為42.4%。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)受教育水平和家庭收入低，診斷GDM是空腹血糖（FBG）＞5.6mmol/L糖負(fù)荷后2h血糖＞10.3mmol/L及HbA1c＞4.3%是將來形成2型糖尿病的易感因素。我們對33例GDM者產(chǎn)后1個月行OGTT檢查，有6例轉(zhuǎn)為2型糖尿病，4例為糖耐量異常（IGT），23例恢復(fù)正常。對IGT者于1～2個月后再行OGTT檢查，1例轉(zhuǎn)為2型糖尿病，2例仍為IGT，其余恢復(fù)正常。


　　GDM對胎嬰兒的影響較大。不僅圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率高于正常妊娠，而且對后代的遠期影響也成為倍受關(guān)注的問題。GDM可導(dǎo)致宮內(nèi)死胎，影響胎兒發(fā)育，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩；胎兒先天畸形可高達6%～13%。GDM時圍產(chǎn)兒死亡率高達100‰～150‰。國外報道在胰島素問世前，1890～1922年這組孕婦中圍產(chǎn)兒死亡率高達650‰。以后由于使用胰島素控制病情后，圍產(chǎn)兒死亡率逐年下降，由20世紀(jì)40年代的380‰到80年代將到38‰，圍產(chǎn)兒死亡的主要原因是先天畸形、宮內(nèi)缺氧、早產(chǎn)、新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、產(chǎn)傷等。現(xiàn)在有適當(dāng)?shù)闹委�，使母親的代謝紊亂得到糾正，也由于宮內(nèi)監(jiān)測水平，及新生兒的監(jiān)測水平提高，圍產(chǎn)兒的死亡率明顯下降。GDM對胎兒大的影響是提高了胎兒宮內(nèi)致死率和新生兒病死率。有資料顯示：GDM孕婦圍產(chǎn)期新生兒病死率高達35%。

其原因有：（1）孕婦高血糖通過胎盤轉(zhuǎn)運胎兒血糖使心肌收縮力下降，影響有效循環(huán)血量。（2）孕婦紅細胞氧釋放量下降，胎盤血流量降低，而胎兒耗氧量增加，導(dǎo)致宮內(nèi)缺氧。（3）糖尿病發(fā)生微血管病變，胎盤功能障礙加重胎兒宮內(nèi)窘迫，影響胎兒發(fā)育。（4）妊娠期糖尿病易發(fā)生DKA，酮體是胎兒氧合血紅蛋白形成減少，加重胎兒宮內(nèi)缺氧，致宮內(nèi)窘迫，甚至死胎。（5）高血糖刺激胎兒產(chǎn)生高胰島素血癥，促進蛋白質(zhì)和脂肪合成，控制脂肪分解，形成巨大兒，致分娩困難，產(chǎn)傷，且產(chǎn)后易發(fā)生新生兒低血糖［3］，還可見高膽紅素血癥，低鈣血癥，紅細胞增多癥，青少年期肥胖的危險性增加。本研究中所有GDM患者除1例未飲食控制及藥物治療，患血栓性微血管�。℉ELLP）綜合征去外院治療外，雖有巨大兒2例，但經(jīng)對孕婦的適當(dāng)治療及對胎兒的監(jiān)測，適時剖宮，所生胎兒無一例畸形及其他疾病。


　　妊娠期合并DM時維持血糖在正常范圍，是決定胎兒預(yù)后的一個重要因素。許多研究也表明，通過對GDM患者進行早期教育及干預(yù)治療，使得妊娠期血糖水平得到良好的控制，給孕婦及胎兒帶來明確的好處，可顯著降低巨大兒的發(fā)生率，同時也減少剖宮產(chǎn)和產(chǎn)傷的發(fā)生。有報道給妊娠期高血糖患者產(chǎn)前護理，飲食和胰島素治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰島素治療組比較，出生嬰兒體重超過4kg的數(shù)量明顯減少，也減少流產(chǎn)的發(fā)生，死胎，死亡率亦明顯下降［13］。我們對所有GDM者均采取心理教育，合理膳食，適當(dāng)運動及胰島素注射治療后，39例中，32例產(chǎn)后產(chǎn)婦及胎兒均正常，2例因未飲食控制及胰島素治療，1例在35周時并發(fā)HELLP綜合征轉(zhuǎn)外院治療，1例在36周時發(fā)生重癥胰腺炎，DKA，感染性休克而死亡，1例產(chǎn)下巨大兒并出現(xiàn)新生兒低血糖。4例未生產(chǎn)。由此可見，對孕婦在孕期采取合理的對策是必要的。


　　GDM的孕婦得知病情后多表現(xiàn)出焦慮，緊張，擔(dān)心會影響母嬰的健康，而焦慮，緊張的情緒同樣會使血糖升高，我們采取主動關(guān)心孕婦的方式，耐心的向孕婦及家屬講解有關(guān)DM與妊娠的知識，控制血糖的方法及對母嬰的預(yù)后，以減輕他們的焦慮情緒，使他們能正確的對待GDM。有學(xué)者已明確指出，健康教育是一個不可忽視的重要因素，做好健康宣教對GDM患者來說比藥物治療更為重要［12］。本研究除3例外，其余GDM孕婦及家屬均能主動配合治療及檢查。


　　理想的飲食治療既能提供維持妊娠的熱能和營養(yǎng)，不會引起饑餓感的酮體產(chǎn)生而影響胎兒的生長、發(fā)育，又能嚴(yán)格限制總熱量和碳水化合物的攝入，不致引起餐后高血糖［13］。覃氏等對110例GDM孕婦進行飲食控制后，58例血糖控制良好，52例配合使用胰島素后取得良好效果［6］。

我們對所有GDM孕婦采取以限制碳水化合物攝入（占50%），少量多餐，多吃富含纖維素、各種維生素及微量元素的食物為原則，按孕婦的體重（孕前，孕期），計算每日所需的總熱量，合理分配，定時定量，每天分4～6次進食，睡前加餐1次，以防夜間低血糖，保證孕婦與胎兒的營養(yǎng)，而且在飲食調(diào)理的同時，適當(dāng)室外活動，因為適當(dāng)運動可促進糖的利用，使血糖下降，保持體重不至于過高，有利于正常分娩。運動主要以散步為主，運動量的大小視飲食情況、血糖和個人對運動的耐受而定，并經(jīng)常監(jiān)測血糖，將空腹血糖控制在4.44～5.6mmol/L之間，餐后2h在6.7mmol/L左右，避免低血糖的發(fā)生。有學(xué)者報道用鍛煉來治療GDM，認(rèn)為鍛煉可以使葡萄糖進入肌肉和脂肪組織中，增加對胰島素的反應(yīng)能力，也可以增加肌肉組織中毛細血管的密度或增加細胞內(nèi)糖的新陳代謝，從而降低了血糖，防止體重增加，防止高血壓，高脂血癥，是孕婦感覺良好，鍛煉期間注意孕婦及胎兒的安全，監(jiān)測、宮縮、孕婦的心率血壓情況［14］。


　　由于目前使用的降糖藥物多為磺脲類及雙胍類。二者在體內(nèi)均能通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，故妊娠期前3個月及妊娠期應(yīng)禁用一切口服藥物。（磺脲類藥物刺激可引起胎兒B細胞增生，致使胎兒產(chǎn)生高胰島素血癥，導(dǎo)致低血糖及巨大兒。雙胍類易致胎兒乳酸酸中毒，影響胎兒的智力發(fā)育，拜唐蘋對孕婦的影響，目前沒有明確實驗室及臨床報告，亦不能使用）。胰島素不通過胎盤，能平穩(wěn)控制血糖，有利于孕婦和胎兒的發(fā)育，多數(shù)前瞻性試驗表明，GDM患者使用胰島素可減少巨大兒的發(fā)生。有人對471例GDM行飲食控制及胰島素治療后，空腹血糖＜5.3mmol/L時，巨大兒發(fā)生率從28.6%下降到10.3%。空腹血糖為5.28～5.83mmol/L(95～105mg/dl)時，其分娩新生兒亦無其他出生異常。

還有對445例GDM患者使用胰島素還降低剖宮產(chǎn)率及新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生［15］ 也有證據(jù)顯示，在妊娠的后3個月使用胰島素，能降低胎兒體重，減少其皮下脂肪，且胰島素對下一代2型糖尿病的發(fā)生也起重要作用。在1997年第4屆ADA工作會議上達成共識：孕婦即使血糖輕度升高，也會對胎兒的發(fā)育產(chǎn)生不利影響，繼而導(dǎo)致進一步的代謝紊亂，終達成巨大兒，產(chǎn)生產(chǎn)傷的危險和和剖宮產(chǎn)的可能性增加，胰島素治療有助于預(yù)防這一過程的出現(xiàn)［3］。本研究39例GDM患者中，36例使用胰島素皮下注射后，取得良好效果，血糖控制平穩(wěn)；7例羊水過多者，經(jīng)治療羊水量明顯減少；經(jīng)陰道順產(chǎn)2例，剖宮產(chǎn)30例，新生兒體重大于4kg 2例，胎兒均無異常。我們在使用胰島素同時監(jiān)測血糖，避免發(fā)生低血糖危害孕婦及胎兒，囑患者一旦出現(xiàn)心悸，乏力，多汗，顫抖，饑餓，頭暈，面色蒼白等癥狀時，可診斷低血糖反應(yīng)。立即進食糖果，餅干等食物以求緩解，或迅速注射50%葡萄糖40～60ml，并提醒孕婦身邊攜帶糖尿病識別卡片，以使得到及時救治。本組36例接受胰島素治療者均無低血糖反應(yīng)發(fā)生，另外，如果多次注射胰島素，孕婦血糖水平仍較高，可使用胰島素泵。


　　產(chǎn)科處理：對GDM者產(chǎn)時控制的目標(biāo)是，保持孕婦的血糖正常，以避免新生兒低血糖的發(fā)生。產(chǎn)時注意休息、監(jiān)測血糖、注意產(chǎn)程、加強胎兒監(jiān)護，同時預(yù)防產(chǎn)后出血。對骨盆狹窄、巨大兒、胎位異常及胎兒宮內(nèi)窘迫等情況，行剖宮產(chǎn)終止妊娠。產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)測血糖、離子，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素量。對新生兒注意預(yù)防低血糖，若血糖＜2.2mmol/L則為新生兒低血糖，可于出生后30min開始定期口服糖水，如效果不佳可予葡萄糖靜滴；注意有無先天畸形，出生體重高低等。本組新生兒除2例體重4kg外，其余均正常，無低血糖發(fā)生。


　　因為GDM具有發(fā)生2型糖尿病的高危險性，產(chǎn)后1～2個月檢測空腹及糖負(fù)荷后1～2h血糖。如兩次空腹血糖≥7.0mmol/L，和/或糖負(fù)荷后1～2h血糖≥11.1mmol/L時可確診為糖尿病。如空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后＜11.1mmol/L為空腹血糖或糖耐量異常，以后定期進行糖尿病篩查。有資料表明有25%～70%GDM婦女在產(chǎn)后16～25年內(nèi)發(fā)展為真性糖尿病［14］。本研究32例GDM孕婦產(chǎn)后行OGTT試驗，發(fā)展為2型糖尿病者6例，糖耐量異常者4例，對2型糖尿病者繼續(xù)予以糖尿病常規(guī)治療，對糖耐量異常者加強教育，合理飲食，適量運動，定期復(fù)查血糖。因此強調(diào)對GDM患者產(chǎn)后定期隨訪，并加強指導(dǎo)，做好糖尿病預(yù)防，及早期治療。


　　總之，適時篩查，早期正確診斷及合理治療GDM有助于減少巨大兒，羊水過多，產(chǎn)傷死產(chǎn)，畸形及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；同時對GDM孕婦產(chǎn)后定期予以糖尿病相關(guān)檢查，對潛在的孕前糖尿病人及早進行生活干預(yù)，改善不良生活習(xí)慣，可預(yù)防和延緩糖尿病的發(fā)生，進而有效改善母兒預(yù)后。